BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Miastenia gravis (MG) ialah penyakit kronik dengan dasar imunologi yang ditandai dengan kelemahan otot serat lintang, berpredileksi otot-otot mata dan otot-otot yang dipersarafi saraf kranial. Miastenia gravis termasuk penyakit neuromuskuler dengan kelainan pada neuromuskuler junction. Gejala klinik muncul sebagai kelemahan otot setelah beraktifitas dan pulih kembali setelah istirahat. Yang diserang umumnya otot-otot gerak mata, kelopak mata, otot pengunyah dan otot penelan.
MG lebih sering terjadi pada orang dewasa, namun dapat juga terjadi pada anak-anak. Prevalensi MG adalah 33/1.000.000 penduduk, 11% terjadi pada anak-anak. Pada laporan kali ini, kita akan membahas tentang miastenia gravis dan beberapa penyakit kelemahan otot yang lainnya. Pada tinjauan pustaka penulis akan lebih menekankan pembahasan pada etiologi penyakit. Kemudian pada pembahasan penulisa akan melakukan analisa kasus.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana histologi, fisiologi dan anatomi otot rangka ?
2. Bagaimanakah patofisiologi dan patogenesis penyakit pada pasien ?
3. Apa diagnosis penyakit pada pasien ?
4. Kenapa keluhan pasien berkurang saat istirahat dan memberat pada sore hari?
5. Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan untuk memeriksa kelemahan otot?
6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan penunjang?
C.Tujuan Penulisan
1. Memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran sistem muskuloskeletal terutama yang berkaitan dengan skenario.
2. Mampu menerapkan ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem muskuloskeletal untuk memecahkan masalah dalam skenario.
3. Memenuhi tugas individu tutorial skenario 3 Blok XI Sistem Muskuloskeletal.
4. Untuk dapat mendiagnosis, menatalaksana dan mengobati pasien.
D.Manfaat Penulisan
Penulisan laporan ini diharapkan dapat sebagai sarana pembelajaran mahasiswa dalam rangka mempelajari dan memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem muskuloskeletal.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Histologi dan Fisiologi Otot Rangka
Ciri-ciri otot rangka :
- Bentuk silindris, inti lonjong.
- Panjang: BEBERAPA mm – BEBERAPA cm. Lebar : 10 -150 µm.
- Sarkolema : Jelas.
- Inti : Bentuk lonjong, tersebar merata dibawah sarkolema.
Tiap serabut otot mengandung 4 protein kontraktil yaitu aktin, miosin, troponin dan tropomiosin. Hubungan mioneural terdiri dari cab saraf motorik yang meninggalkan perimisium kemudian kehilangan selubung mielinnya. Pada ujung akhurnya mengalami pembesaran tepat di permukaan serat otot yang diinervasi. Jadi saraf hanya diliputi selaput tipis dari sitoplasma sel schwann daerah ini dinamakan dengan motor end plate.
Mekanisme kontraksi otot :
Saraf motorik terangsang - asetil kolin dalam ujung saraf dilepaskan kedalam celah sinaps - diikat oleh reseptor asetil kolin yang terdapat pada junctional fold - sarkolema lebih permeabel terhadap ion Na - depolarisasi membran sarkolema - disebarkan keseluruh permukaan otot dan kedalam serat otot melalui tubulus tranversus- a ksi kontraksi secara serentak pada otot. Diagram dibawah ini akan menerangkan perubahan aktin dan miosin pada saat kontraksi.
B. Kelemahan Otot
DEFINISIKelemahan Otot merupakan masalah yang sering terjadi, tetapi seringkali memberikan arti yang berbeda kepada setiap penderitanya. Beberapa penderita hanya merasakan lelah. Tetapi pada kelemahan otot yang sejati, meskipun sudah berusaha sekuat tenaga, kekuatan yang normal tidak akan dicapai. Kelemahan bisa terjadi di seluruh tubuh, atau hanya terbatas di satu lengan, tungkai, tangan atau jari tangan.
PENYEBABKelemahan otot bisa disebebkan oleh kelainan di otot, tendon, tulang atau sendi; tetapi yang paling sering menyebabkan kelemahan otot adalah kelainan pada sistem saraf. Kadang kelemahan otot terjadi setelah sembuh dari suatu penyakit dan seringkali timbul karena penuaan (sarkopenia). Penyebab kelemahan otot
Penyebab
Contoh
Akibat
Kerusakan otak
Stroke atau tumor otak
Kelemahan atau kelumpuhan pada sisi yg berlawanan dengan otak yg mengalami kerusakan Bisa mempengaruhi kemampuan berbicara, menelan, berfikir & kepribadian
Kerusakan medula spinalis
Cedera pada leher atau punggung, tumor medula spinalis, penyempitan saluran spinal, sklerosis multipel, mielitis transversus, kekurangan vitamin B12
Kelemahan atau kelumpuhan pada lengan dan tungkai, hilangnya rasa, nyeri punggung Bisa mempengaruhi fungsi seksual, pencernaan & kandung kemih
Kemunduran saraf pada medula spinalis
Sklerosis lateral amiotrofik
Hilangnya kekuatan otot tanpa disertai oleh hilangnya rasa
Kerusakan akar saraf spinalis
Ruptur diskus di leher atau tulang belakang bagian bawah
Nyeri leher & kelemahan atau mati rasa di lengan, nyeri punggung bagian bawah, skiatika & kelemahan atau mati rasa pada tungkai
Kerusakan pada 1 saraf (mononeuropati)
Neuropati diabetik, penekanan lokal
Kelemahan atau kelumpuhan otot & hilangnya rasa di daerah yg dipersarafi oleh saraf yg terkena
Kerusakan pada beberapa saraf (polineuropati)
Diabetes, sindroma Guillain-Barr?, kekurangan folat, penyakit metabolik lainnya
Kelemahan atau kelumpuhan otot & hilangnya sensasi di daerah yg dipersarafi oleh saraf yg terkena
Kelainan pada neuromuscular junction
Miastenia gravis, keracunan kurare, sindroma Eaton-Lambert, keracunan insektisida
Kelumpuhan atau kelemahan pada beberapa otot
Penyakit otot
Penyakit Cudhenne (distrofi muskuler) Infeksi atau peradangan (miositis virus akut, polimiositis)
Kelemahan otot yg progresif di seluruh tubuh Nyeri dan kelemahan otot
Kelainan psikis
Depresi, gejala khayalan, histeria (reaksi konversi), fibromialgia
Kelemahan di seluruh tubuh, kelumpuhan tanpa kerusakan saraf
B. Miastenia Gravis
ETIOLOGI
Kelainan primer pada MG dihubungkan dengan gangguan transmisi pada neuromuscular junction,yaitu penghubung antara unsur saraf dan unsur otot. Pada ujung akson motor neuron terdapat partikel -partikel globuler yang merupakan penimbunan asetilkolin (ACh). Jika rangsangan motorik tiba pada ujung akson, partikel globuler pecah dan ACh dibebaskan yang dapat memindahkan gaya sarafi yang kemudian bereaksi dengan ACh Reseptor (AChR) pada membran postsinaptik. Reaksi ini membuka saluran ion pada membran serat otot dan menyebabkan masuknya kation, terutama Na, sehingga dengan demikian terjadilah kontraksi otot.
Penyebab pasti gangguan transmisi neromuskuler pada MG tidak diketahui. Dulu dikatakan, pada MG terdapat kekurangan ACh atau kelebihan kolinesterase, tetapi menurut teori terakhir, faktor imunologik yang berperanan.
Tanda dan Gejala
Gejala awal pada MG dapat berupa kesulitan berbicara (dysarthria), kesulitan menelan (dsyphagia), kelopak mata turun (ptosis), dan penglihatan ganda (diplopia). Pasien sering memiliki suara parau dan otot leher yang lemah yang selalu membuat kepala cenderung jatuh jatuh kedepan atau ke belakang. Gejala ini terjadi pada 90% kasus MG, dan biasanya intermitten, dan dapat hilang untuk beberapa minggu kemudian terjadi kembali.
Kelemahan menyeluruh biasanya bermula pada batang tubuh, lengan, tungkai dalam satu tahun pertama onset. Otot lengan biasanya yang paling parah. Kelemahan otot cenderung memburuk setiap harinya, terutama setelah aktivitas.
BAB III
PEMBAHASAN DAN DISKUSI
Pada skenario disebutkan bahwa ada seorang wanita yang berumur 25 tahun yang mengeluhkan kelemahan yang otot yang tidak normal, berdasarkan hasil pemeriksaan baik itu penunjang, fisik maupun laboratorium, penulis berpendapat bahwa pasien menderita miastenia gravis. Penyakit ini merupakan penyakit auto-imun yang menyerang reseptor asetilkolin, sehingga sambungan neuromuscular dalam penghantaran sinyal dari serat saraf ke serat otot akan terputus, hal inilah yang menyebabkan kelemahan otot pada pasien (Harsono (ed), 1996; Guyton dan Hall, 2007).
Penglihatan dobel (diplopia) pada pasien MG (miastenia gravis) disebabkan adanya kelumpuhan pada muskulus rektus pada mata, entah itu muskulus rektus lateralis, medialis, superior ataupun inferior dan juga muskulus oblikus inferior maupun muskulus oblikus superior tergantung diplopia pada pasien terjadi pada saat melihat arah yang mana (Mardjono dan Sidharta, 2003). Keenam muskulus di atas dipersarafi oleh nervus abduscens, nervus occulomotorius dan nervus trochlearis (Mardjono dan Sidharta, 2003). Sedangkan kelopak mata sulit dibuka (ptosis) diakibatkan adanya kelumpuhan pada muskulus levator palpebral yang dipersarafi oleh nervus occulomotorius (Mardjono dan Sidharta, 2003).
Alasan mengapa keluhan bertambah berat pada sore hari dan membaik pada pagi hari, adalah dikarenakan pada pagi hari tubuh telah beristirahat pada malam harinya, sedangkan aktivitas akan semakin bertambah mulai dari pagi hari sampai sore harinya, dengan istirahat, banyaknya asetilkolin dengan rangsangan saraf akan bertambah sehingga serat-serat otot yang kekurangan reseptor asetilkolin di bawah ambang rangsang dapat berkontraksi (Thamrin, 2004). Gejala di mana pasien apabila berbicara lama suara semakin melemah, disebabkan oleh adanya kelemahan otot-otot palatum.
Pada pemeriksaan fisik pasien tidak didapatkan gangguan sensibilitas dan gerakan abnormal, hal ini menunjukkan bahwa kelainan bukan pada saraf pasien tetapi lebih kepada kelainan neuromuscular (sambungan saraf dengan otot), sedangkan pada pemeriksaan penunjang, didapatkan bahwa kadar elektrolit darah normal, hal ini menunjukkan bahwa kelemahan otot pada pasien bukan disebabkan oleh kekurangan elektrolit tubuh, Endrophonium test (tensilon test) dapat digunakan untuk diagnosis miastenia gravis, akan tetapi test ini kurang spesifik, karena test ini juga menunjukkan hasil tes yang positif pula pada penyakit Miastenik Lambert-Eaton (Harsono (ed), 1996;Darmansjah dan Ganiswarna et al, 2003). Salah satu tes yang memperkuat diagnosis miastenia gravis pada pasien adalah hasil pemeriksaan EMG. Pada penderita penyakit miastenia gravis, hasil EMG akan menunjukkan penurunan progresif amplitudo potensial aksi otot terhadap rangsangan yang berulang dan satu rangsangan akan menimbulkan potensial aksi yang normal, sedangkan pada penderita Lambert-Eaton satu rangsangan menimbulkan aksi potensial yang beramplitudo rendah dan pada rangsangan yang berulang timbul peningkatan sementara amplitudo (Harsono (ed), 1996; Kumar, Cotran dan Robbins et al, 2007).
Obat prostigmin yang diberikan kepada pasien, merupakan obat antikolinesterase yang bekerja menghambat kerja kolinesterase (dengan mengikat kolinesterase) dan mengakibatkan perangsangan saraf kolinergik secara terus menerus karena asetilkolin tidak dihidrolisis dan memperlama rangsangan pasca sinaps akibat bertambahnya waktu ikatan antara asetilkolin dengan reseptornya (Darmansjah dan Ganiswarna et al, 2003: Mardjono dan Sidharta, 2003). Fungsi dari enzim asetilesterase/kolinesterase adalah memutuskan ikatan asetilkolin dengan reseptornya dan menghancurkan/hidrolisis asetilkolin bebas di sekitar celah sinaps (Jusuf, 2008; harper coi). Oleh karena inilah keluhan kelemahan pada otot pasien dapat berkurang.
Alasan pasti mengapa gejala ptosis dan diplopia merupakan gejala awal dari penyakit miastenia gravis sejauh ini belum diketahui, akan tetapi penulis akan mencoba menjawabnya. Pada penderita miastenia gravis, waktu yang dibutuhkan untuk istirahat adalah lebih lama daripada waktu yang dibutuhkan untuk kegiatan fisik, hal ini disebabkan penurunan jumlah reseptor asetilkolin akibat proses auto-imun yang terjadi (Harsono(ed), 1996; Baratawidjaja, 2002). Otot-otot mata merupakan otot serat cepat (otot putih), yang memiliki waktu depolarisasi yang singkat untuk mencapai kontraksi, sehingga mata dapat menangkap/memfiksasi objek-objek spesifik (Guyton dan Hall, 2007). Hal ini akan berdampak pada waktu istirahat yang dimiliki untuk dapat menimbulkan potensial aksi yang baru semakin singkat, hal ini berkebalikan dengan otot-otot serat lambat (seperti yang dimiliki oleh anggota gerak/ekstremitas) (Guyton dan Hall, 2007). Oleh karena itu, keefektifan dan keefisienan dari kerja reseptor asetilkolin yang lebih, mutlak diperlukan pada otot organ mata daripada anggota gerak.
Penatalaksanaan pada kasus skenario ini, antara lain; terapi anti asetilkolinesterase (seperti yang telah dilakukan di skenario), obat imunosupresif, plasmaferesis, kortikosteroid, dan dapat dilakukan timektomi apabila penyebab dari auto-imun adalah akibat dari kelenjar timus. Selain itu hindari pemberian obat-obatan yang dapat menyebabkan miastenia atau memperberat miastenia, seperti; antibiotik yang berakhiran misin (streptomisin dll), fenitoin, kolkisin dan hormon tiroksin (Harsono(ed), 1996). Untuk RM (rehabilitasi medik) pada kasus MG tidak ada yang khusus, sedangkan prognosis pada penyakit MG sulit untuk diramalkan, akan tetapi pada penderita MG golongan II, dimana otot respirasi belum terkena dan masih memberikan respon yang positif terhadap terapi antikolinesterase biasanya cukup baik.
BAB IV
PENUTUP
A. Simpulan
1. Pasien menderita MG (miastenia gravis)
2. Terapi yang dapat diberikan pada pasien di skenario ini, seperti yang telah disebutkan penulis di atas.
B. Saran
1. Perlu dilakukan foto rontgen pada pasien untuk melihat apakah ada kelainan pada kelenjar timusnya, hal ini dilakukan untuk memperkuat diagnosis.
2. Dapat dilakukan pemberian atropin, untuk mengurangi efek muskarinik yang berat pada pasien akibat pemberian obat antikolinesterase yang berlebihan.
DAFTAR PUSTAKA
Baratawidjaja KG. 2002. Imunologi Dasar. Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Darmansjah I, Ganiswarna SG et al. 2003. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Jakarta: Gaya Baru.
Harsono (ed).1996. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.
Jusuf AA. 2008. Drug Affecting Nervous System. http://moveamura. wordpress. com/ farmakologi. Diakses pada tanggal 21 november 2008.
Mardjono M dan Sidharta P. 2003. Neurologi Klinis Dasar. Edisi 9. Jakarta: Dian Rakyat.
Kumar V, Cotran R.S, dan Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbin . Edisi 7. Jakarta: EGC.
Thamrin ED. 2004. Miastenia Gravis. http://www. kalbe. co. id/files/cdk/files/12_miasteniagravis. pdf.
Tim Penyusun BPP Laboratorium Histologi. 2008. BPP Blok Muskuloskeletal. Surakarta: Bagian Histologi FKUNS.
Minggu, 22 Februari 2009
saraf terjepit
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Susunan saraf dan endokrin mengatur fungsi-fungsi tubuh. Pada dasarnya susunan saraf terdiri dari sel-sel spesifik yang berfungsi menerima rangsangan sensorik dan meneruskannya ke organ-organ efektor, baik muskular maupun kelenjar. Stimulus sensorik yang berasal dari dalam maupun dari luar tubuh dihubungkan di dalam susunan saraf, dan implus eferen dikoordinasikan sedemikian rupa sehingga organ-organ efektor bekerjasama secara harmonis untuk kesejahteraan individu tersebut. Selain itu, susunan saraf pada spesies yang lebih tinggi memiliki kemampuan informasi sensorik yang diterima dari pengalaman-pengalaman masa lalu; dan bila dibutuhkan, informasi tersebut diintegrasikan dengan impuls sarah lain dan diteruskan ke lintasan eferen seperti pada umumnya.(
Pada skenario kali ini kita akan membahas tentang jepitan saraf. Sebagaimana yang telah dijelaskan diatas bahwa sistem saraf berfungsi sebagai pengatur fungsi-fungsi tubuh. Oleh karena itu jika terjadi jepitan saraf akan terjadi kemampuan motorik maupun sensorik saraf tersebut. Semoga dengan penulisan laporan ini penulis dapat memenuhi standar kompetensi pada blok sistem saraf.
B. Rumusan Masalah
1.Wanita 48 tahun
2. kesemutan dan lemah pada tangan
3. sudah 2 tahun
Berkurang bila dikibas-kibaskan
Hasil pemeriksaan :
Atrofi otot thenar dan hipothenar, tes tinel (+), tes phalen (+).
Diagnosis :
Carpal Tunnel Syndrom
C. Tujuan Penulisan
1. Memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran sistem saraf terutama yang berkaitan dengan skenario.
2. Mampu menerapkan ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem saraf untuk memecahkan masalah dalam skenario.
3. Memenuhi tugas individu tutorial skenario 3 Blok X Sistem Saraf.
4. Untuk dapat mendiagnosis, menatalaksana dan mengobati pasien.
D. Manfaat Penulisan
Penulisan laporan ini diharapkan dapat sebagai sarana pembelajaran mahasiswa dalam rangka mempelajari dan memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem saraf.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Nyeri
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut (Hartwig dan Wilson, 2005). Pada umumnya, sensasi nyeri ditimbulkan oleh suatu cedera atau rangsangan yang cukup kuat untuk berpotensi mencederai (berbahaya) sehingga dapat dikatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan (Guyton dan Hall, 2007).
Proses fisiologik terjadinya nyeri melewati empat proses tersendiri, yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi nyeri. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Transmisi nyeri merupakan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla spinalis dan jaringan-jaringan neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat memengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis dan aktivitas faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Proses terakhir, persepsi nyeri adalah pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf (Hartwig dan Wilson, 2005).
Menurut terjadinya rasa nyeri, maka nyeri dapat dibagi menjadi: nyeri nosiseptik, nyeri neuropatik dan nyeri psikogenik. Nyeri nosiseptik merupakan nyeri yang terjadi karena adanya kerusakan jaringan yang kemudian secara langsung atau melalui substansi yang ditimbulkannya akan merangsang reseptor nyeri dari serat aferen. Di sisi lain, nyeri neuropatik adalah nyeri yang timbul karena kerusakan primer pada serat aferen (Suroto, 2004).
B. Atrofi Otot
Atrofi otot didefinisikan sebagai hilang atau mengecilnya bentuk otot karena musnahnya serabut otot. Atrofi otot dapat terjadi baik secara fisiologi maupun patologi. Secara fisiologi, atrofi otot terjadi pada otot-otot yang terdapat pada anggota gerak yang lama tidak digunakan seperti pada keadaan anggota gerak yang dibungkus dengan gips. Atrofi ini sering disebut disuse atrofi. Sebaliknya, secara patologi atrofi otot dibagi menjadi 3, yaitu: atrofi neurogenik, atrofi miogenik, dan atrofi artogenik. Atrofi neurogenik timbul akibat adanya lesi pada komponen motorneuron atau akson (Sidharta, 2008).
C. Sindroma Terowongan Karpal
Sindroma Terowongan Karpal (STK) adalah neuropati tekanan saraf medianus dalam terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang relatif sering, bersifat kronik, dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesia jari-jari yang mendapat innervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi otot thenar (Susanto, 2004). Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy (De Jong, 1992). Kejadian STK banyak diderita pada usia 40-60 tahun, jarang di bawah 20 tahun atau di atas 80 tahun dengan tangan kanan lebih dominan terserang dan wanita yang menderita STK 2-5 kali lebih banyak daripada pria (Susanto, 2004).
Sebagian kasus STK mempunyai etiologi yang tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia (Rambe, 2004). Pekerjaan atau aktivitas yang menggunakan tangan secara berulang merupakan faktor predisposisi dan dapat meningkatkan resiko terjadinya STK (Susanto, 2004). Meskipun sebagian etiologi STK idiopatik, pada kasus lain, STK juga mempunyai etiologi, antara lain:
1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy.
2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan.
3. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, dan sarkoidosis.
4. Metabolik: amiloidosis, gout.
5. Endokrin: akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidisme, kehamilan.
6. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, myeloma.
7. Penyakit kolagen vascular: artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus eritematosus sistemik.
8. Degeneratif: osteoartritis.
9. Iatrogenik: pungsi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi dan terapi anti koagulan (Gilroy, 2000).
Gejala yang timbul pada penderita STK awalnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari, walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan (Rambe, 2004).
STK merupakan kumpulan gejala atau tanda akibat penekanan n. medianus di carpal tunnel. Gejala dan atau tanda tersebut serta faktor penyerta atau penyebab perlu dievaluasi lebih lanjut. Gejala yang sering adalah rasa baal / kesemutan (parestesi) dan nyeri di sisi volar mulai ibu jari hingga sebagian / sisi radial jari manis tangan, rasa terbakar / panas dan tebal di tangan saat terbangun setelah beberapa jam tidur dan hilang jika posisi pergelangan tangan diluruskan (splinting) atau dengan exercise. Tanda yang sering timbul berupa gangguan sensorik pada posisi volar ibu jari hingga sisi radial jari manis, tanda Tinel positif (nyeri pada perkusi n.medianus di area carpal tunnel), tes Phalen positif yaitu fleksi pergelangan tangan secara akut selama 60 detik menimbulkan atau menambah rasa kesemutan (parestesi). Jika proses sudah lama atau derajat yang berat dapat menimbulkan atrofi otot thenar. Pemeriksaan tambahan yang paling dapat dipercaya adalah tes Nerve Conduction Studies. Pemeriksaan lain yaitu electromyography, vibratory capacity, semmes - weinstein monofilament test (Harahap, 2003).
BAB III
PEMBAHASAN DAN DISKUSI
Pada skenario disebutkan bahwa ada seorang wanita berumur 48 tahun dengan kesemutan dan merasa lemah pada tangan kanan. Istilah kesemutan termasuk dalam parestesia. Parestesia merupakan gangguan protopatik yang timbul spontan, tanpa perangsangan khusus, misalnya perasaan dingin atau panas setempat, kesemutan, rasa berat atau rasa dirambati sesuatu (Mardjono dan Sidharta, 2008).
Mekanisme kesemutan pada kasus ini terjadi karena adanya jepitan saraf (n. medianus) karena hiperaktivitas pasien dalam menggunakan tangan (sehingga berakibat menyempitnya terowongan karpal) akan menyebabkan meningkatnya tekanan intrafasikuler pada serabut sarat tersebut. Keadaan ini akan menyebabkan gangguan vaskularisasi pada saraf dan terjadi anoksia, keadaan patologis seperti ini menyebabkan membran sel saraf mengalami hiperpermeabilitas sehingga sangat mudah dilalui oleh impuls saraf dan pada akhirnya, tanpa ada perangsangan pun dapat terjadi aliran impuls saraf yang akan berakibat timbulnya parestesia (Rambe, 2004).
Adanya rasa lemah pada tangan kanan disebabkan karena adanya jepitan saraf (n. medianus) sehingga akan menurunkan kerja otot yang dipersarafinya (akan menganggu sistem motorik) dan akan menyebabkan atrofi otot pada pasien tersebut. Nervus Medianus sendiri menginervasi Mm.Eminentia Thenar ( Putz dan Pabst, 2007). Hasil pemeriksaan yang menyatakan bahwa kekuatan otot normal perlu diperjelas lagi otot bagian mana yang diperiksa. Alasan mengapa pada kasus ini otot-otot hipothenar juga mengalami atrofi adalah kecenderungan seseorang yang enggan untuk menggunakan salah satu ekstremitasnya untuk menghindari rasa nyeri apabila menggunakannya (Suroto, 2004).
Faktor yang memperberat dan meringankan penyakit tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut:
Gerakan fleksi-ekstensi tangan yang berulang-ulang akan menyebabkan peningkatan tekanan tendo pada terowongan karpal (dapat juga disebabkan karena penebalan Retinaculum musculorum flexorum) sehingga menekan N. medianus. Inilah yang menyebabkan gangguan pada pasien tersebut lebih jelas saat menggunakan tangan kanan secara berlebihan (misalnya saat mencuci dan mengendarai sepeda motor). Sebaliknya, saat dikibas-kibaskan dan saat istirahat gangguan akan berkurang karena kemungkinan tekanan tendo menurun sehingga N. medianus tidak tertekan lagi.
Terjadinya hipoaesthesia (rangsang sensorik menurun) kemungkinan disebabkan karena jalannya impuls sensorik yang diterima reseptor terganggu karena penekanan pada N. medianus. Akibatnya, pasien mengalami gangguan sensibilitas.
Tes Tinel dan tes Phalen termasuk dalam pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal (STK) selain anamnesis pada pasien. Tes Tinel positif diinterpretasikan sebagai timbulnya rasa nyeri atau parestesia pada pasien ketika pemeriksa melakukan pengetukan pada ligamentum volare pergelangan tangan. Di sisi lain, tes Phalen positif diinterpretasikan juga sebagai timbulnya rasa nyeri atau parestesia ketika kedua tangan pasien ditekuk di sendi pergelangan tangan (Sidharta, 2008).
Hasil pemeriksaan fisik berupa tes Tinel dan tes Phalen positif mengindikasikan bahwa kemungkinan besar diagnosis penyakit pada skenario tersebut adalah Sindroma Terowongan Karpal (STK). Hal itu juga didukung dengan gejala-gejala sensorik dan motorik yang dialami pasien yang merupakan manifestasi klinis STK.
Pada skenario, disebutkan bahwa dokter memberikan NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drug) kepada pasien. Tujuan diberikannya NSAID ini adalah untuk mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien akibat dari jepitan saraf n. medianus yang dialaminya. NSAID berfungsi untuk menghambat sintesis prostaglandin, mediator inflamasi yang dapat menimbulkan rasa nyeri (Hartwig dan Wilson, 2005), selain itu NSAID tidak menimbulkan ketergantungan dan toleransi fisik (Price and Wilson, 2005). Di samping pemberian NSAID, dokter dapat juga memberikan terapi rehabilitasi medik, terapi konservatif (berupa meminta pasien untuk mengistirahatkan pergelangan tangannya, pemasangan bidai, OAINS, injeksi steroid, pemberian vitamin B6 / piridoksin dll) dan terapi operatif (operasi terbuka dan endoskopi) (Rambe, 2004).
Prognosis penyakit STK secara umum baik, dengan terapi konservatif maupun operatif. Namun, resiko untuk kambuh kembali tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi lagi (Rambe, 2004).
BAB IV
PENUTUP
A. Simpulan
1. Diagnosis penyakit dalam skenario tersebut adalah Sindroma Terowongan Karpal (STK).
B. Saran
1. Sebaiknya pasien tersebut melakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan penyakitnya.
2. Pasien menghindari aktivitas yang berat pada tangan.
3. Untuk pengobatan pertama dengan anti inflamasi namun jika tidak ada perbaikan perlu dipertimbangkan tindakan operatif.
DAFTAR PUSTAKA
De Jong, R.N. 1992. The Neurologic Examination 5th ed. revised by A.F. Haerer. Philadelphia: J.B. Lippincott.
Gilroy, J. 2000. Basic Neurology 3rd ed. New York: Mc Graw Hill.
Guyton, A.C. dan Hall, J.E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11, alih bahasa Irawati et.al, editor edisi bahasa Indonesia Luqman Yanuar Rahman et.al. Jakarta: EGC.
Harahap, R. 2003. Carpal Tunnel Syndrome. http://www.kalbe.co.id/files/ cdk/files/ 13_ CapralTunnelSyndrome.pdf/13_CapralTunnelSyndrome.html
Hartwig, M.S dan Wilson, L.M. 2005. ”Nyeri”, in Price, S.A. dan Wilson, L.M. 2005 Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. alih bahasa Bhram U. Pendit et.al, editor edisi bahasa Indonesia Huriawati Hartanto et.al. Jakarta: EGC.
Mardjono, M. dan Sidharta, P. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat, Jakarta.
Putz R dan Pabst R (ed). 2007). Sobotta: Atlas Anatomi Manusia. Edisi 22 jilid 1. EGC: Jakarta.
Rambe, A. 2004. Sindrom Terowongan Karpal (Carpal Tunnel Syndrome). http://library.usu.ac.id/download/fk/.pdf
Sidharta, P. 2008. Tata Cara Pemeriksaan Neurologi. Jakarta: Dian Rakyat.
Suroto. 2004. “Patofisiologi Nyeri Neuropati” in Suroto et.al. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf Edisi 1. Surakarta: BEM Fakultas Kedokteran UNS Press.
Susanto, T.S. 2004. Kisi-Kisi Neurologi revised 2004. Jakarta: Penerbit FK UI.
Snell, Richard S. 2007. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Ed : 5. Jakarta: EGC.
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Susunan saraf dan endokrin mengatur fungsi-fungsi tubuh. Pada dasarnya susunan saraf terdiri dari sel-sel spesifik yang berfungsi menerima rangsangan sensorik dan meneruskannya ke organ-organ efektor, baik muskular maupun kelenjar. Stimulus sensorik yang berasal dari dalam maupun dari luar tubuh dihubungkan di dalam susunan saraf, dan implus eferen dikoordinasikan sedemikian rupa sehingga organ-organ efektor bekerjasama secara harmonis untuk kesejahteraan individu tersebut. Selain itu, susunan saraf pada spesies yang lebih tinggi memiliki kemampuan informasi sensorik yang diterima dari pengalaman-pengalaman masa lalu; dan bila dibutuhkan, informasi tersebut diintegrasikan dengan impuls sarah lain dan diteruskan ke lintasan eferen seperti pada umumnya.(
Pada skenario kali ini kita akan membahas tentang jepitan saraf. Sebagaimana yang telah dijelaskan diatas bahwa sistem saraf berfungsi sebagai pengatur fungsi-fungsi tubuh. Oleh karena itu jika terjadi jepitan saraf akan terjadi kemampuan motorik maupun sensorik saraf tersebut. Semoga dengan penulisan laporan ini penulis dapat memenuhi standar kompetensi pada blok sistem saraf.
B. Rumusan Masalah
1.Wanita 48 tahun
2. kesemutan dan lemah pada tangan
3. sudah 2 tahun
Berkurang bila dikibas-kibaskan
Hasil pemeriksaan :
Atrofi otot thenar dan hipothenar, tes tinel (+), tes phalen (+).
Diagnosis :
Carpal Tunnel Syndrom
C. Tujuan Penulisan
1. Memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran sistem saraf terutama yang berkaitan dengan skenario.
2. Mampu menerapkan ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem saraf untuk memecahkan masalah dalam skenario.
3. Memenuhi tugas individu tutorial skenario 3 Blok X Sistem Saraf.
4. Untuk dapat mendiagnosis, menatalaksana dan mengobati pasien.
D. Manfaat Penulisan
Penulisan laporan ini diharapkan dapat sebagai sarana pembelajaran mahasiswa dalam rangka mempelajari dan memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem saraf.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Nyeri
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut (Hartwig dan Wilson, 2005). Pada umumnya, sensasi nyeri ditimbulkan oleh suatu cedera atau rangsangan yang cukup kuat untuk berpotensi mencederai (berbahaya) sehingga dapat dikatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan (Guyton dan Hall, 2007).
Proses fisiologik terjadinya nyeri melewati empat proses tersendiri, yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi nyeri. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Transmisi nyeri merupakan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla spinalis dan jaringan-jaringan neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat memengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis dan aktivitas faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Proses terakhir, persepsi nyeri adalah pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf (Hartwig dan Wilson, 2005).
Menurut terjadinya rasa nyeri, maka nyeri dapat dibagi menjadi: nyeri nosiseptik, nyeri neuropatik dan nyeri psikogenik. Nyeri nosiseptik merupakan nyeri yang terjadi karena adanya kerusakan jaringan yang kemudian secara langsung atau melalui substansi yang ditimbulkannya akan merangsang reseptor nyeri dari serat aferen. Di sisi lain, nyeri neuropatik adalah nyeri yang timbul karena kerusakan primer pada serat aferen (Suroto, 2004).
B. Atrofi Otot
Atrofi otot didefinisikan sebagai hilang atau mengecilnya bentuk otot karena musnahnya serabut otot. Atrofi otot dapat terjadi baik secara fisiologi maupun patologi. Secara fisiologi, atrofi otot terjadi pada otot-otot yang terdapat pada anggota gerak yang lama tidak digunakan seperti pada keadaan anggota gerak yang dibungkus dengan gips. Atrofi ini sering disebut disuse atrofi. Sebaliknya, secara patologi atrofi otot dibagi menjadi 3, yaitu: atrofi neurogenik, atrofi miogenik, dan atrofi artogenik. Atrofi neurogenik timbul akibat adanya lesi pada komponen motorneuron atau akson (Sidharta, 2008).
C. Sindroma Terowongan Karpal
Sindroma Terowongan Karpal (STK) adalah neuropati tekanan saraf medianus dalam terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang relatif sering, bersifat kronik, dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesia jari-jari yang mendapat innervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi otot thenar (Susanto, 2004). Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy (De Jong, 1992). Kejadian STK banyak diderita pada usia 40-60 tahun, jarang di bawah 20 tahun atau di atas 80 tahun dengan tangan kanan lebih dominan terserang dan wanita yang menderita STK 2-5 kali lebih banyak daripada pria (Susanto, 2004).
Sebagian kasus STK mempunyai etiologi yang tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia (Rambe, 2004). Pekerjaan atau aktivitas yang menggunakan tangan secara berulang merupakan faktor predisposisi dan dapat meningkatkan resiko terjadinya STK (Susanto, 2004). Meskipun sebagian etiologi STK idiopatik, pada kasus lain, STK juga mempunyai etiologi, antara lain:
1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy.
2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan.
3. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, dan sarkoidosis.
4. Metabolik: amiloidosis, gout.
5. Endokrin: akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidisme, kehamilan.
6. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, myeloma.
7. Penyakit kolagen vascular: artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus eritematosus sistemik.
8. Degeneratif: osteoartritis.
9. Iatrogenik: pungsi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi dan terapi anti koagulan (Gilroy, 2000).
Gejala yang timbul pada penderita STK awalnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari, walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan (Rambe, 2004).
STK merupakan kumpulan gejala atau tanda akibat penekanan n. medianus di carpal tunnel. Gejala dan atau tanda tersebut serta faktor penyerta atau penyebab perlu dievaluasi lebih lanjut. Gejala yang sering adalah rasa baal / kesemutan (parestesi) dan nyeri di sisi volar mulai ibu jari hingga sebagian / sisi radial jari manis tangan, rasa terbakar / panas dan tebal di tangan saat terbangun setelah beberapa jam tidur dan hilang jika posisi pergelangan tangan diluruskan (splinting) atau dengan exercise. Tanda yang sering timbul berupa gangguan sensorik pada posisi volar ibu jari hingga sisi radial jari manis, tanda Tinel positif (nyeri pada perkusi n.medianus di area carpal tunnel), tes Phalen positif yaitu fleksi pergelangan tangan secara akut selama 60 detik menimbulkan atau menambah rasa kesemutan (parestesi). Jika proses sudah lama atau derajat yang berat dapat menimbulkan atrofi otot thenar. Pemeriksaan tambahan yang paling dapat dipercaya adalah tes Nerve Conduction Studies. Pemeriksaan lain yaitu electromyography, vibratory capacity, semmes - weinstein monofilament test (Harahap, 2003).
BAB III
PEMBAHASAN DAN DISKUSI
Pada skenario disebutkan bahwa ada seorang wanita berumur 48 tahun dengan kesemutan dan merasa lemah pada tangan kanan. Istilah kesemutan termasuk dalam parestesia. Parestesia merupakan gangguan protopatik yang timbul spontan, tanpa perangsangan khusus, misalnya perasaan dingin atau panas setempat, kesemutan, rasa berat atau rasa dirambati sesuatu (Mardjono dan Sidharta, 2008).
Mekanisme kesemutan pada kasus ini terjadi karena adanya jepitan saraf (n. medianus) karena hiperaktivitas pasien dalam menggunakan tangan (sehingga berakibat menyempitnya terowongan karpal) akan menyebabkan meningkatnya tekanan intrafasikuler pada serabut sarat tersebut. Keadaan ini akan menyebabkan gangguan vaskularisasi pada saraf dan terjadi anoksia, keadaan patologis seperti ini menyebabkan membran sel saraf mengalami hiperpermeabilitas sehingga sangat mudah dilalui oleh impuls saraf dan pada akhirnya, tanpa ada perangsangan pun dapat terjadi aliran impuls saraf yang akan berakibat timbulnya parestesia (Rambe, 2004).
Adanya rasa lemah pada tangan kanan disebabkan karena adanya jepitan saraf (n. medianus) sehingga akan menurunkan kerja otot yang dipersarafinya (akan menganggu sistem motorik) dan akan menyebabkan atrofi otot pada pasien tersebut. Nervus Medianus sendiri menginervasi Mm.Eminentia Thenar ( Putz dan Pabst, 2007). Hasil pemeriksaan yang menyatakan bahwa kekuatan otot normal perlu diperjelas lagi otot bagian mana yang diperiksa. Alasan mengapa pada kasus ini otot-otot hipothenar juga mengalami atrofi adalah kecenderungan seseorang yang enggan untuk menggunakan salah satu ekstremitasnya untuk menghindari rasa nyeri apabila menggunakannya (Suroto, 2004).
Faktor yang memperberat dan meringankan penyakit tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut:
Gerakan fleksi-ekstensi tangan yang berulang-ulang akan menyebabkan peningkatan tekanan tendo pada terowongan karpal (dapat juga disebabkan karena penebalan Retinaculum musculorum flexorum) sehingga menekan N. medianus. Inilah yang menyebabkan gangguan pada pasien tersebut lebih jelas saat menggunakan tangan kanan secara berlebihan (misalnya saat mencuci dan mengendarai sepeda motor). Sebaliknya, saat dikibas-kibaskan dan saat istirahat gangguan akan berkurang karena kemungkinan tekanan tendo menurun sehingga N. medianus tidak tertekan lagi.
Terjadinya hipoaesthesia (rangsang sensorik menurun) kemungkinan disebabkan karena jalannya impuls sensorik yang diterima reseptor terganggu karena penekanan pada N. medianus. Akibatnya, pasien mengalami gangguan sensibilitas.
Tes Tinel dan tes Phalen termasuk dalam pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal (STK) selain anamnesis pada pasien. Tes Tinel positif diinterpretasikan sebagai timbulnya rasa nyeri atau parestesia pada pasien ketika pemeriksa melakukan pengetukan pada ligamentum volare pergelangan tangan. Di sisi lain, tes Phalen positif diinterpretasikan juga sebagai timbulnya rasa nyeri atau parestesia ketika kedua tangan pasien ditekuk di sendi pergelangan tangan (Sidharta, 2008).
Hasil pemeriksaan fisik berupa tes Tinel dan tes Phalen positif mengindikasikan bahwa kemungkinan besar diagnosis penyakit pada skenario tersebut adalah Sindroma Terowongan Karpal (STK). Hal itu juga didukung dengan gejala-gejala sensorik dan motorik yang dialami pasien yang merupakan manifestasi klinis STK.
Pada skenario, disebutkan bahwa dokter memberikan NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drug) kepada pasien. Tujuan diberikannya NSAID ini adalah untuk mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien akibat dari jepitan saraf n. medianus yang dialaminya. NSAID berfungsi untuk menghambat sintesis prostaglandin, mediator inflamasi yang dapat menimbulkan rasa nyeri (Hartwig dan Wilson, 2005), selain itu NSAID tidak menimbulkan ketergantungan dan toleransi fisik (Price and Wilson, 2005). Di samping pemberian NSAID, dokter dapat juga memberikan terapi rehabilitasi medik, terapi konservatif (berupa meminta pasien untuk mengistirahatkan pergelangan tangannya, pemasangan bidai, OAINS, injeksi steroid, pemberian vitamin B6 / piridoksin dll) dan terapi operatif (operasi terbuka dan endoskopi) (Rambe, 2004).
Prognosis penyakit STK secara umum baik, dengan terapi konservatif maupun operatif. Namun, resiko untuk kambuh kembali tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi lagi (Rambe, 2004).
BAB IV
PENUTUP
A. Simpulan
1. Diagnosis penyakit dalam skenario tersebut adalah Sindroma Terowongan Karpal (STK).
B. Saran
1. Sebaiknya pasien tersebut melakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan penyakitnya.
2. Pasien menghindari aktivitas yang berat pada tangan.
3. Untuk pengobatan pertama dengan anti inflamasi namun jika tidak ada perbaikan perlu dipertimbangkan tindakan operatif.
DAFTAR PUSTAKA
De Jong, R.N. 1992. The Neurologic Examination 5th ed. revised by A.F. Haerer. Philadelphia: J.B. Lippincott.
Gilroy, J. 2000. Basic Neurology 3rd ed. New York: Mc Graw Hill.
Guyton, A.C. dan Hall, J.E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11, alih bahasa Irawati et.al, editor edisi bahasa Indonesia Luqman Yanuar Rahman et.al. Jakarta: EGC.
Harahap, R. 2003. Carpal Tunnel Syndrome. http://www.kalbe.co.id/files/ cdk/files/ 13_ CapralTunnelSyndrome.pdf/13_CapralTunnelSyndrome.html
Hartwig, M.S dan Wilson, L.M. 2005. ”Nyeri”, in Price, S.A. dan Wilson, L.M. 2005 Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. alih bahasa Bhram U. Pendit et.al, editor edisi bahasa Indonesia Huriawati Hartanto et.al. Jakarta: EGC.
Mardjono, M. dan Sidharta, P. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat, Jakarta.
Putz R dan Pabst R (ed). 2007). Sobotta: Atlas Anatomi Manusia. Edisi 22 jilid 1. EGC: Jakarta.
Rambe, A. 2004. Sindrom Terowongan Karpal (Carpal Tunnel Syndrome). http://library.usu.ac.id/download/fk/.pdf
Sidharta, P. 2008. Tata Cara Pemeriksaan Neurologi. Jakarta: Dian Rakyat.
Suroto. 2004. “Patofisiologi Nyeri Neuropati” in Suroto et.al. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf Edisi 1. Surakarta: BEM Fakultas Kedokteran UNS Press.
Susanto, T.S. 2004. Kisi-Kisi Neurologi revised 2004. Jakarta: Penerbit FK UI.
Snell, Richard S. 2007. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Ed : 5. Jakarta: EGC.
Penaggulangan demam berdarah
I. PENDAHULUAN
Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi virus yang dibawa melalui gigitan nyamuk Aedes Aegepty. Biasanya ditandai dengan demam yang bersifat bifasik selama 2-7 hari, ptechia dan adanya manifestasi perdarahan.
Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) sampai saat ini masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama di Indonesia. Jumlah penderita dan luas daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya mobilitas dan kepadatan penduduk.
Di Indonesia, DBD telah menjadi masalah kesehatan masyarakat selama 30 tahun terakhir dan telah menyebar di seluruh provinsi dan 75% dari seluruh jumlah kabupaten atau kota. Jumlah kasus DBD pada tahun 2007 telah mencapai 239.695 kasus, dengan angka kasus baru (insidensi rate) 64 kasus per 100.000 penduduk. Total kasus meninggal adalah 1.395 kasus (case fatality rate sebesar 1%). Pada saat ini kasus DBD dapat ditemukan di seluruh propinsi di Indonesia dan 200 kota telah melaporkan Kejadian Luar Biasa (KLB) DBD. Angka insidensi secara nasional berfluktuatif dari tahun ke tahun.
Meningkatnya peran aktif masyarakat dalam pencegahan dan penanggulangan penyakit DBD merupakan kunci keberhasilan upaya pemeberantasan penyakit DBD. Untuk mendorong meningkatnya peran aktif masyarakat, maka upaya-upaya KIE, social marketing, advokasi dan berbagai penyuluhan dilaksanakan secara intensif dan berkesinambungan melalui berbagai media massa dan sarana. Selain itu juga diperlukan suatu optimalisasi pendelegasian wewenang pengelolaan program kepada kabupaten atau kota. Dengan begitu, pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan cepat dan tepat.Yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan menyeluruh adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif (penyuluhan kesehatan), preventif (pencegahan), kuratif (penyembuhan penyakit) maupun rehabilitatif (pemulihan kesehatan) dan ditujukan untuk semua golongan umur dan jenis kelamin.
Tujuan Pembelajaran:
Setelah melakukan kegiatan laboratorium lapangan, diharapkan mahasiswa mampu:
1. Menjelaskan berbagai cara penanggulangan DBD di Indonesia
2. Melakukan penyelidikan epidemiologi
3. Menentukan tindakan penanggulangan yang harus diambil dari hasil penyelidikan epidemiologi
4. Menentukan adanya kejadian KLB DBD
5. Menjelaskan cara penanggulangan KLB DBD
6. Menjelaskan cara evaluasi penanggulangan KLB-DBD
1
II. KEGIATAN YANG DILAKUKAN
1. Mendemonstrasikan form-form pelaporan yang ada di puskesmas.
2. Mendemonstrasikan pencatatan laporan DBD dalam buku catatan harian penderita DBD.
3. Mendemonstrasikan persiapan alat yang akan dipakai dalam PE (tensimeter anak, senter, form PE, dan abate)
4. Menjelaskan koordinasi yang dilakukan petugas Puskesmas dengan Lurah/kades/RT/RW setempat untuk melaksanakan PE.
5. Mendemonstrasikan atau melaksanakan kunjungan ke rumah tersangka/penderita DBD untuk mencari kasus tambahan DBD dengan menanyakan ada tidaknya pendrita panas 1 minggu sebelum nya dengan sebab yang tidak jelas dan kemudian melakukan uji Rumple Leed.
6. Melakukan pemeriksaan jentik di tandon air dalam atau luar rumah (sampai dengan radius 100 meter dari rumah penderita)
7. Memberi larvasida atau memberitahukan perlunya PSN jika menemukan jentik.
8. Mencatat hasil pemeriksaan di form PE.
9. Melakukan analisis data.
9.1. Adanya transmisi penyakit dilihat dari adanya penderita panas >3 orang dan adanya jentik di sekitar rumah. Seluruh kontainer yang berisi air di dalam dan di luar rumah diperiksa.
9.2. Menghitung House Index
Pelaksanaan di Lapangan:
Penyelidikan epidemiologi dilakukan setelah kita menerima daftar penderita DBD dari Puskesmas Ngronggah II. Diketahui penderita bernama anak Alvin berusia 8 tahun beralamat di Jalan Cemani Baru RT 05/RW 14 Cemani, Grogol, Kab. Sukoharjo. Gejala demam muncul tanggal 8 Juni 2008, dirawat di RS dr. Oen, keluar dengan keadaan sehat pada tanggal 15 juni 2008 Langkah pertama yang dilakukan adalah meminta ijin kepada Lurah di wilayah Grogol, setelah mendapatkan ijin, kita membagi personil yang berjumlah 11 orang menjadi 5 kelompok kecil, setiap kelompok terdiri dari 2-3 personil yang akan masuk ke setiap rumah yang berada di radius 100 meter atau ± 20 rumah di sekitar rumah penderita.
Ketika masuk ke rumah-rumah penduduk, hal yang diselidiki adalah:
1. Menacari tersangka DBD yang lain dengan cara menanyakan ada tidaknya penderita panas dalam kurung waktu 1 minggu sebelumnya. Bila ada, dilakukan uji rumplee leeds dan menganjurkan untuk memeriksa darah (trombosit)
2
2. Mencari penderita tambahan dalam periode 3 minggu terakhir dengan gejala panas 2-7 hari tanpa sebab jelas, penderita dengan tanda DBD (dengan tanda perdarahan atau RL +), dan penderita meninggal dengan tanda DBD.
3. Memeriksa jentik di tempat penampungan air di dalam dan di luar rumah.
4. Hasil permeriksaan jentik dicatat dalam formulir Penyelidikan Epidemiologi (PE).
Dusun cemani sebelumnya telah mendapatkan fogging pada beberapa minggu sebelumnya, dan dari hasil pembahasan di bawah ternyata di dusun Cemani tidak terdapat penderita atau suspect penderita baru, sehingga keadaan dusun Cemani telah dinyatakan bebas dari wabah demam berdarah untuk sementara waktu.
Dari hasil wawancara dengan kakek anak Alvin, diketahui bahwa sebenarnya domisili tetap anak Alvin bukan di dusun Cemani, melainkan di desa Ngronggah. Anak Alvin hanya dititipkan kepada kakeknya yang beralamat di dusun Cemani tersebut selama kedua orang tuanya bekerja. Biasanya setelah pulang dari bekerja di sore hari, ayahnya akan menjemputnya pulang ke rumah orang tuanya yang beralamat di desa Ngronggah. Karena alasan itu, pada hari ke-2 juga diperiksa dusun Ngronggah.
Di dusun Ngronggah sendiri juga terdapat mantan penderita DBD yang lain bernama adik Yusuf yang timbulnya gejala hampir bersamaan dengan Alvin. Sebelum melakukan penyelidikan epidemiologi, kita berkunjung ke rumah Yusuf terlebih dahulu. Setelah itu baru melakukan penyelidikan epidemiologi 100 meter di sekitar rumah Yusuf.
Setelah melakukan penyelidikan epidemiologi dilakukan, selanjutnya adalah melakukan analisis data dari hasil observasinya.
III. PEMBAHASAN
Setelah dilihat dari data yang diperoleh bahwa hari pertama (penyelidikan epidemiologi di dusun Cemani) tidak ditemukan adanya penderita atau tersangka DBD lainnya, ditemukan 2 mantan penderita DBD positif tapi sudah dirawat dan sembuh lebih dari 3 minggu yang lalu, ditemukan juga penderita demam tapi sudah diperiksa dan didiagnosis terkena penyakit tifus oleh dokter. Dari hasil pemeriksaan house Index (HI), terhitung HI=33,3 % berarti tindakan yang dilakukan adalah PSN, larvasida selektif, dan penyuluhan.
Pada hari kedua (penyelidikan epidemiologi di desa Ngronggah) ditemukan 1 orang penderita DBD, dengan tanda 3 hari demam tinggi, mimisan, muntah darah, dan tenggorokan gatal. dan dalam kurun waktu tiga minggu ke belakang terdapat 4 orang panas tanpa sebab. Dari hasil pemeriksaan house index (HI), terhitung HI=45,45% berarti diambil tindakan PSN, larvasida selektif, penyuluhan, dan pengasapan.
3
Penyuluhan PSN plus-DBD fogging radius 200 meter
Penyuluhan PSN plus-DBD
Penyelidikan epidemiologi
Ada penderita DBD lain atau 3 kasus penderita panas tanpa jelas penyebabnya dan ada jentik
Penderita/tersangka DBD
YA
TIDAK
Tindakan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) DBD Plus PSN DBD dilakukan dengan cara 3 M, yakni: Menguras (bak mandi); Menutup tempat penampungan air dan Mengubur/membuang barang bekas yang dapat menampung air hujan.
Selain itu, pada PSN biasanya diiringi dengan menaburkan larvasida. Larvasida (insektisida untuk membunuh larva), misalnya Abate/Altosoid, deiberikan pada tempat penampungan yang tidak bisa dikuras di rumah maupun di tempat umum. Kegiatan Abatisasi, baik selektif maupun massal harus dilakukan secara rutin di wilayah kerja Puskesmas. Kegitan abatisasi dilakukan setiap empat kali dalam setahun. Pada kegiatan ini dilakukan pemberian bubuk abate secara gratis pada kelurahan wilayah kerja puskesmas. Selain itu di puskesmas sendiri disediakan bubuk abate sehingga hal ini memudahkan bagi masyarakat untuk menggunakannya. Juga dianjurkan untuk menyebar ikan pada tempat penampungan air.
Kegiatan penyuluhan tentang DBD merupakan salah satu program promosi kesehatan yang dilakukan di wilayah kerja Puskesmas Sukarami. Penyuluhan tidak hanya dilakukan saat penyakit tersebut mewabah. Khusus untuk penyakit DBD program penyuluhan berkala dilakukan antara bulan Desember sampai Februari, mengingat pada bulan-bulan tersebut curah hujan cukup tinggi dan memungkinkan bertambahnya tempat-tempat perkembangbiakan nyamuk Aedes Aegypti. Penyuluhan biasanya dilakukan di sekolah, kelurahan dan kecamatan, Posyandu. Selain itu juga dilakukan penyuluhan kepada kader-kader puskesmas di wilayah kerja puskesmas Grogol II
4
Pengasapan insektisida (fogging/ULV) dilakukan di seluruh wilayah dengan kriteria desa/kelurahan dengan KLB pada rumah-rumah/ lingkungan pada radius 200 m dari penderita atau
tersangka. Alat dan bahan yang dipakai adalah mesin Ultra Low Voltage (ULV) dan insektisida sesuai dosis. Fogging dilakukan pagi hari (06.00-08.30) atau sore (17.00-19.30) saat hari tidak hujan dan kecepatan angin 3-13 km/jam. Pengasapan dilakukan 2 siklus dengan interval satu minggu. Pada saat pengasapan, jendela dan pintu rumah harus dibuka lebar dan minuman ditutp binatang dan manusia harus dijauhkan dari mesin ULV.
Penyemprotan insektisida dengan meisn fog dilakukan dengan mesin Fog. Cara ini agak berbeda dengan cara pengasapan. Pada penyemprotan dengan mesin fog, pintu dan jendela rumah ditutup kecuali pintu yang akan dilewati petugas fogging. Pintu dan jendela rumah harus dibuka sedikitnya 15 menit setelah penyemprotan. Petugas harus mengguanakan alat pelindung googles, sarung tangan, baju lengan panjang, topi tepi lebar, masker penutup mulut dan hidung, sepatu boot dari karet atau plastik. Penyemprotan dilakukan secara mundur dari belakang rumah ke depan atau pada lantai atas ke lantai di bawahnya.
IV. PENUTUP
Simpulan:
ü Wabah demam berdarah yang ada pada dusun Cemani telah menghilang, mungkin disebabkan oleh pemberian fogging dan kesadaran masyarakat yang semakin meningkat dengan adanya beberapa kasus demam berdarah di dusun tersebut.
ü Pada dusun Cemani cukup diberikan PSN plus dan penyuluhan.
ü Harus dilakukan pengasapan pada desa Ngronggah karena terdapat 1 orang tersangka penderita DBD (kemungkinan besar DBD), dan 4 orang panas tanpa sebab yang jelas.
ü Pada desa Ngronggah diberikan pengasapan, PSN plus, dan penyuluhan.
Saran:
ü Meningkatkan status imun anak usia 0-10 tahun dengan cara pemberian gizi yang cukup serta meningkatkan hiegene perorangan untuk mengurangi angka kejadian DBD.
ü Meningkatkan penyuluhan mengenai pemberantasan sarang nyamuk terutama di tingkat RT dan kelurahan dan sekolah-sekolah sehingga nilai ABJ dapat lebih ditingkatkan sampai angka ≥ 95%.
ü Mengadakan kerjasama dengan praktek dokter swasta atau tempat pelayanan kesehatan lainnya yang berada di wilayah kerja Puskesmas Grogol II dalam pendataan penderita DBD.
5
Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi virus yang dibawa melalui gigitan nyamuk Aedes Aegepty. Biasanya ditandai dengan demam yang bersifat bifasik selama 2-7 hari, ptechia dan adanya manifestasi perdarahan.
Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) sampai saat ini masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama di Indonesia. Jumlah penderita dan luas daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya mobilitas dan kepadatan penduduk.
Di Indonesia, DBD telah menjadi masalah kesehatan masyarakat selama 30 tahun terakhir dan telah menyebar di seluruh provinsi dan 75% dari seluruh jumlah kabupaten atau kota. Jumlah kasus DBD pada tahun 2007 telah mencapai 239.695 kasus, dengan angka kasus baru (insidensi rate) 64 kasus per 100.000 penduduk. Total kasus meninggal adalah 1.395 kasus (case fatality rate sebesar 1%). Pada saat ini kasus DBD dapat ditemukan di seluruh propinsi di Indonesia dan 200 kota telah melaporkan Kejadian Luar Biasa (KLB) DBD. Angka insidensi secara nasional berfluktuatif dari tahun ke tahun.
Meningkatnya peran aktif masyarakat dalam pencegahan dan penanggulangan penyakit DBD merupakan kunci keberhasilan upaya pemeberantasan penyakit DBD. Untuk mendorong meningkatnya peran aktif masyarakat, maka upaya-upaya KIE, social marketing, advokasi dan berbagai penyuluhan dilaksanakan secara intensif dan berkesinambungan melalui berbagai media massa dan sarana. Selain itu juga diperlukan suatu optimalisasi pendelegasian wewenang pengelolaan program kepada kabupaten atau kota. Dengan begitu, pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan cepat dan tepat.Yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan menyeluruh adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif (penyuluhan kesehatan), preventif (pencegahan), kuratif (penyembuhan penyakit) maupun rehabilitatif (pemulihan kesehatan) dan ditujukan untuk semua golongan umur dan jenis kelamin.
Tujuan Pembelajaran:
Setelah melakukan kegiatan laboratorium lapangan, diharapkan mahasiswa mampu:
1. Menjelaskan berbagai cara penanggulangan DBD di Indonesia
2. Melakukan penyelidikan epidemiologi
3. Menentukan tindakan penanggulangan yang harus diambil dari hasil penyelidikan epidemiologi
4. Menentukan adanya kejadian KLB DBD
5. Menjelaskan cara penanggulangan KLB DBD
6. Menjelaskan cara evaluasi penanggulangan KLB-DBD
1
II. KEGIATAN YANG DILAKUKAN
1. Mendemonstrasikan form-form pelaporan yang ada di puskesmas.
2. Mendemonstrasikan pencatatan laporan DBD dalam buku catatan harian penderita DBD.
3. Mendemonstrasikan persiapan alat yang akan dipakai dalam PE (tensimeter anak, senter, form PE, dan abate)
4. Menjelaskan koordinasi yang dilakukan petugas Puskesmas dengan Lurah/kades/RT/RW setempat untuk melaksanakan PE.
5. Mendemonstrasikan atau melaksanakan kunjungan ke rumah tersangka/penderita DBD untuk mencari kasus tambahan DBD dengan menanyakan ada tidaknya pendrita panas 1 minggu sebelum nya dengan sebab yang tidak jelas dan kemudian melakukan uji Rumple Leed.
6. Melakukan pemeriksaan jentik di tandon air dalam atau luar rumah (sampai dengan radius 100 meter dari rumah penderita)
7. Memberi larvasida atau memberitahukan perlunya PSN jika menemukan jentik.
8. Mencatat hasil pemeriksaan di form PE.
9. Melakukan analisis data.
9.1. Adanya transmisi penyakit dilihat dari adanya penderita panas >3 orang dan adanya jentik di sekitar rumah. Seluruh kontainer yang berisi air di dalam dan di luar rumah diperiksa.
9.2. Menghitung House Index
Pelaksanaan di Lapangan:
Penyelidikan epidemiologi dilakukan setelah kita menerima daftar penderita DBD dari Puskesmas Ngronggah II. Diketahui penderita bernama anak Alvin berusia 8 tahun beralamat di Jalan Cemani Baru RT 05/RW 14 Cemani, Grogol, Kab. Sukoharjo. Gejala demam muncul tanggal 8 Juni 2008, dirawat di RS dr. Oen, keluar dengan keadaan sehat pada tanggal 15 juni 2008 Langkah pertama yang dilakukan adalah meminta ijin kepada Lurah di wilayah Grogol, setelah mendapatkan ijin, kita membagi personil yang berjumlah 11 orang menjadi 5 kelompok kecil, setiap kelompok terdiri dari 2-3 personil yang akan masuk ke setiap rumah yang berada di radius 100 meter atau ± 20 rumah di sekitar rumah penderita.
Ketika masuk ke rumah-rumah penduduk, hal yang diselidiki adalah:
1. Menacari tersangka DBD yang lain dengan cara menanyakan ada tidaknya penderita panas dalam kurung waktu 1 minggu sebelumnya. Bila ada, dilakukan uji rumplee leeds dan menganjurkan untuk memeriksa darah (trombosit)
2
2. Mencari penderita tambahan dalam periode 3 minggu terakhir dengan gejala panas 2-7 hari tanpa sebab jelas, penderita dengan tanda DBD (dengan tanda perdarahan atau RL +), dan penderita meninggal dengan tanda DBD.
3. Memeriksa jentik di tempat penampungan air di dalam dan di luar rumah.
4. Hasil permeriksaan jentik dicatat dalam formulir Penyelidikan Epidemiologi (PE).
Dusun cemani sebelumnya telah mendapatkan fogging pada beberapa minggu sebelumnya, dan dari hasil pembahasan di bawah ternyata di dusun Cemani tidak terdapat penderita atau suspect penderita baru, sehingga keadaan dusun Cemani telah dinyatakan bebas dari wabah demam berdarah untuk sementara waktu.
Dari hasil wawancara dengan kakek anak Alvin, diketahui bahwa sebenarnya domisili tetap anak Alvin bukan di dusun Cemani, melainkan di desa Ngronggah. Anak Alvin hanya dititipkan kepada kakeknya yang beralamat di dusun Cemani tersebut selama kedua orang tuanya bekerja. Biasanya setelah pulang dari bekerja di sore hari, ayahnya akan menjemputnya pulang ke rumah orang tuanya yang beralamat di desa Ngronggah. Karena alasan itu, pada hari ke-2 juga diperiksa dusun Ngronggah.
Di dusun Ngronggah sendiri juga terdapat mantan penderita DBD yang lain bernama adik Yusuf yang timbulnya gejala hampir bersamaan dengan Alvin. Sebelum melakukan penyelidikan epidemiologi, kita berkunjung ke rumah Yusuf terlebih dahulu. Setelah itu baru melakukan penyelidikan epidemiologi 100 meter di sekitar rumah Yusuf.
Setelah melakukan penyelidikan epidemiologi dilakukan, selanjutnya adalah melakukan analisis data dari hasil observasinya.
III. PEMBAHASAN
Setelah dilihat dari data yang diperoleh bahwa hari pertama (penyelidikan epidemiologi di dusun Cemani) tidak ditemukan adanya penderita atau tersangka DBD lainnya, ditemukan 2 mantan penderita DBD positif tapi sudah dirawat dan sembuh lebih dari 3 minggu yang lalu, ditemukan juga penderita demam tapi sudah diperiksa dan didiagnosis terkena penyakit tifus oleh dokter. Dari hasil pemeriksaan house Index (HI), terhitung HI=33,3 % berarti tindakan yang dilakukan adalah PSN, larvasida selektif, dan penyuluhan.
Pada hari kedua (penyelidikan epidemiologi di desa Ngronggah) ditemukan 1 orang penderita DBD, dengan tanda 3 hari demam tinggi, mimisan, muntah darah, dan tenggorokan gatal. dan dalam kurun waktu tiga minggu ke belakang terdapat 4 orang panas tanpa sebab. Dari hasil pemeriksaan house index (HI), terhitung HI=45,45% berarti diambil tindakan PSN, larvasida selektif, penyuluhan, dan pengasapan.
3
Penyuluhan PSN plus-DBD fogging radius 200 meter
Penyuluhan PSN plus-DBD
Penyelidikan epidemiologi
Ada penderita DBD lain atau 3 kasus penderita panas tanpa jelas penyebabnya dan ada jentik
Penderita/tersangka DBD
YA
TIDAK
Tindakan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) DBD Plus PSN DBD dilakukan dengan cara 3 M, yakni: Menguras (bak mandi); Menutup tempat penampungan air dan Mengubur/membuang barang bekas yang dapat menampung air hujan.
Selain itu, pada PSN biasanya diiringi dengan menaburkan larvasida. Larvasida (insektisida untuk membunuh larva), misalnya Abate/Altosoid, deiberikan pada tempat penampungan yang tidak bisa dikuras di rumah maupun di tempat umum. Kegiatan Abatisasi, baik selektif maupun massal harus dilakukan secara rutin di wilayah kerja Puskesmas. Kegitan abatisasi dilakukan setiap empat kali dalam setahun. Pada kegiatan ini dilakukan pemberian bubuk abate secara gratis pada kelurahan wilayah kerja puskesmas. Selain itu di puskesmas sendiri disediakan bubuk abate sehingga hal ini memudahkan bagi masyarakat untuk menggunakannya. Juga dianjurkan untuk menyebar ikan pada tempat penampungan air.
Kegiatan penyuluhan tentang DBD merupakan salah satu program promosi kesehatan yang dilakukan di wilayah kerja Puskesmas Sukarami. Penyuluhan tidak hanya dilakukan saat penyakit tersebut mewabah. Khusus untuk penyakit DBD program penyuluhan berkala dilakukan antara bulan Desember sampai Februari, mengingat pada bulan-bulan tersebut curah hujan cukup tinggi dan memungkinkan bertambahnya tempat-tempat perkembangbiakan nyamuk Aedes Aegypti. Penyuluhan biasanya dilakukan di sekolah, kelurahan dan kecamatan, Posyandu. Selain itu juga dilakukan penyuluhan kepada kader-kader puskesmas di wilayah kerja puskesmas Grogol II
4
Pengasapan insektisida (fogging/ULV) dilakukan di seluruh wilayah dengan kriteria desa/kelurahan dengan KLB pada rumah-rumah/ lingkungan pada radius 200 m dari penderita atau
tersangka. Alat dan bahan yang dipakai adalah mesin Ultra Low Voltage (ULV) dan insektisida sesuai dosis. Fogging dilakukan pagi hari (06.00-08.30) atau sore (17.00-19.30) saat hari tidak hujan dan kecepatan angin 3-13 km/jam. Pengasapan dilakukan 2 siklus dengan interval satu minggu. Pada saat pengasapan, jendela dan pintu rumah harus dibuka lebar dan minuman ditutp binatang dan manusia harus dijauhkan dari mesin ULV.
Penyemprotan insektisida dengan meisn fog dilakukan dengan mesin Fog. Cara ini agak berbeda dengan cara pengasapan. Pada penyemprotan dengan mesin fog, pintu dan jendela rumah ditutup kecuali pintu yang akan dilewati petugas fogging. Pintu dan jendela rumah harus dibuka sedikitnya 15 menit setelah penyemprotan. Petugas harus mengguanakan alat pelindung googles, sarung tangan, baju lengan panjang, topi tepi lebar, masker penutup mulut dan hidung, sepatu boot dari karet atau plastik. Penyemprotan dilakukan secara mundur dari belakang rumah ke depan atau pada lantai atas ke lantai di bawahnya.
IV. PENUTUP
Simpulan:
ü Wabah demam berdarah yang ada pada dusun Cemani telah menghilang, mungkin disebabkan oleh pemberian fogging dan kesadaran masyarakat yang semakin meningkat dengan adanya beberapa kasus demam berdarah di dusun tersebut.
ü Pada dusun Cemani cukup diberikan PSN plus dan penyuluhan.
ü Harus dilakukan pengasapan pada desa Ngronggah karena terdapat 1 orang tersangka penderita DBD (kemungkinan besar DBD), dan 4 orang panas tanpa sebab yang jelas.
ü Pada desa Ngronggah diberikan pengasapan, PSN plus, dan penyuluhan.
Saran:
ü Meningkatkan status imun anak usia 0-10 tahun dengan cara pemberian gizi yang cukup serta meningkatkan hiegene perorangan untuk mengurangi angka kejadian DBD.
ü Meningkatkan penyuluhan mengenai pemberantasan sarang nyamuk terutama di tingkat RT dan kelurahan dan sekolah-sekolah sehingga nilai ABJ dapat lebih ditingkatkan sampai angka ≥ 95%.
ü Mengadakan kerjasama dengan praktek dokter swasta atau tempat pelayanan kesehatan lainnya yang berada di wilayah kerja Puskesmas Grogol II dalam pendataan penderita DBD.
5
Pernafasan dan jantung
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Setiap makhluk hidup bernapas setiap saat. Secara harafiah, pernapasan adalah pergerakan oksigen (O2) dari atmosfer menuju ke sel dan keluarnya karbon dioksida (CO2) dari sel ke udara bebas (Wilson, 2005). Pemakaian O2 dan pengeluaran CO2 diperlukan untuk menjalankan fungsi normal sel dalam tubuh. Sebagian besar sel-sel tubuh kita tidak dapat melakukan pertukaran gas-gas langsung dengan udara sehingga diperlukan suatu struktur tertentu untuk menukar maupun mengangkut gas-gas tersebut. Struktur tersebut dinamakan sistem pernapasan (sistem respirasi). Gangguan pada sistem pernapasan akan menyebabkan gangguan fungsi berbagai sel tubuh dan akan menimbulkan berbagai macam manifestasi klinis.
Pada skenario 3 Blok Sistem Respirasi ini terdapat seorang laki-laki berumur 30 tahun dengan kebiasaan merokok, datang ke IGD dengan keluhan utama batuk darah sebanyak 250 cc sejak 1 hari yang lalu. Penderita mengeluh batuk dengan dahak sulit keluar sejak 2 bulan yang lalu diikuti demam hilang timbul dan keringat malam. Penderita 2 hari ini tidak mau makan dan berat badannya menurun 4 kg. Tiga tahun yang lalu, penderita pernah sakit paru dengan suara serak dan telah mendapat pengobatan paket dari Puskesmas selama 6 bulan. Saat mendapat pengobatan tersebut, penderita pernah dirawat di rumah sakit karena muntah-muntah dan mata kuning. Penderita mempunyai 2 anak yang masih balita. Ayah penderita meninggal karena penyakit paru menular dan penyakit jantung 6 tahun yang lalu. Pada hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah 100/ 60, konjungtiva pucat, auskultasi suara amforik pada paru kanan dan didapatkan pembesaran kelenjar leher. Pemeriksaan darah belum ada hasil. Foto torak tampak gambaran fibroinfiltrat dan kavitas di paru kanan, sedangkan pada apex paru kiri tampak gambaran sarang tawon. Penderita direncanakan melakukan pemeriksaan sputum, biopsi jarum halus (BJH) pada kelenjar leher dan bila perlu bronkoskopi. Penderita ditenangkan, diajarkan agar tidak takut untuk membatukkan. Batuk darah ditampung dan dimonitor volumenya.
Berdasarkan skenario di atas, penulis akan berusaha membahas dan mempelajari ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem respirasi guna mengetahui dan menyelesaikan masalah-masalah yang terdapat dalam skenario tersebut.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histologi sistem pernapasan?
2. Bagaimana mekanisme batuk darah?
3. Apa diagnosis banding dari penyakit penderita?
4. Apa hubungan penyakit paru penderita dengan penyakit paru menular dan penyakit jantung ayahnya?
5. Bagaimana patogenesis dan patofisiologi dari gejala-gejala yang dialami penderita?
6. Apa interpretasi hasil pemeriksaan penderita?
7. Bagaimana cara penegakan diagnosis penyakit penderita?
8. Bagaimana penatalaksanaan penyakit penderita?
C. Tujuan Penulisan
1. Memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran sistem respirasi terutama yang berkaitan dengan skenario.
2. Mampu menerapkan ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem respirasi untuk memecahkan masalah dalam skenario.
3. Memenuhi tugas individu tutorial skenario 3 Blok XII Sistem Respirasi.
D. Manfaat Penulisan
Penulisan laporan ini diharapkan dapat sebagai sarana pembelajaran mahasiswa dalam rangka mempelajari dan memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem respirasi.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi, Fisiologi dan Histologi Sistem Pernapasan
B. Batuk Darah
C. Tuberkulosis Paru (TB Paru)
BAB III
PEMBAHASAN
Pada skenario ini, satu-satunya keluhan yang dialami pasien adalah adanya nyeri dada, sedangkan pada pemeriksaan fisik dan anamnesis semuanya normal/tidak ada kelainan. Informasi yang didapat dari anamnesis pasien sebenarnya kurang lengkap, karena kita tidak tahu seperti apa rasa nyeri pada dada yang dialami oleh pasien. Apakah itu seperti ditusuk-tusuk, terbakar ataupun seperti rasa tertekan, berat atau penuh di dada. Berapa lama rasa nyeri itu timbul. Apakah nyeri dada tersebut sebelumnya sudah pernah terjadi dan sejauh ini sudah berapa kali. Keterangan seperti ini setidaknya akan membantu memberi gambaran awal apakah pasien menderita kelainan jantung atau tidak dan jenis dari serangan anginanya.
Dari keterangan yang ada pada skenario, penulis menduga pasien menderita angina psikogenik/sindrom DaCosta sedangkan Diferensial diagnosisnya adalah angina tak stabil, angina stabil, STEMI (ST elevation myocardial infarction), dan NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction). Dari ke-empat diferensial diagnosis di atas, angina tak stabil, STEMI dan NSTEMi merupakan bagian dari spektrum sindrom koroner akut (SKA) (1630, 2006).
Angina psikogenik/sindrom DaCosta adalah nyeri dada yang timbul pada orang yang takut mengalami serangan jantung (terutama pada orang yang mempunyai riwayat keluarga pernah mengalami serangan jantung) (Lecturer note galih). Nyeri dada yang timbul berupa rasa seperti ditusuk dan terletak pada bagian apeks jantung.
Angina tak stabil dan NSTEMI merupakan suatu kesinambungan dengan kemiripan patofisiologi dan gambaran klinis, penatalaksanaan keduanya-pun tidak berbeda (Alwi dan Harun, 2006). Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika pasien dengan manifestasi UA (unstable angina) menunjukkan bukti adanya nekrosis miokard berupa peningkatan biomarker jantung, seperti: troponin maupun CK-MB (1621, 2006; Alwi dan Harun, 2006). Gambaran klinis UA, antara lain: nyeri dada > 20 menit, dapat disertai sesak napas, mual sampai muntah, terkadang disertai keringat dingin, sedangkan pada pemeriksaan fisik seringkali tidak ada yang khas (1621, 2006).
Pada STEMI diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis nyeri dada yang khas dan pada gambaran EKG terdapat elevasi ST ≥2mm, minimal pada 2 sadapan ekstremitas, troponin T yang meningkat dapat memperkuat diagnosis (1630, 2006). Pada pemeriksaan fisik, sebagian besar pasien cemas dan tidak bisa istirahat, ekstremitas pucat disertai keringat dingin, nyeri dada substernal > 30 menit, tanda fisis lain pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas bunyi jantung I dan split paradoksikal bunyi jantung II, dapat ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik, dan peningkatan suhu sampai 38˚C dapat dijumpai dalam minggu pertama pasca STEMI (1630, 2006).
Pada angina pectoris stabil, nyeri dada timbul mulai dari beberapa menit sampai < 20 menit, yang tadinya agak berat akan berangsur-angsur turun kuantitas dan intensitasnya dengan atau tanpa pengobatan, kemudian menetap (misalnya beberapa hari sekali atau baru timbul pada beban/stress tertentu)(1626, 2006). Pada sebagian pasien lainnya, nyeri dadanya bahkan berkurang sampai akhirnya hilang (asimtomatik), walaupun sebetulnya tanda iskemia tetap dapat terlihat pada EKG istirahatnya, sedangkan pasien-pasien yang lain yang juga asimtomatik dapat mempunyai hasil EKG istirahat yang normal, dan iskemia baru terlihat pada stres tes. Pemeriksaan fisik pada kebanyakan pasien menunjukkan hasil yang normal, namun dapat juga didapatkan adanya kelainan seperti aritmia, gallop, murmur, split S2 paradoksal dan ronki basah basal paru apabila pemeriksaan dilakukan pada saat serangan nyeri (1626, 2006).
BAB IV
PENUTUP
A. Simpulan
1. Diagnosis penyakit yang dialami penderita dalam skenario tiga Blok XII Sistem Respirasi mengarah ke tuberkulosis paru.
2. Penemuan kuman M. tuberculosis melalui pemeriksaan dahak mikroskopis diperlukan untuk memastikan diagnosis tuberkulosis paru penderita.
3. Penderita harus segera mendapat penatalaksanaan berupa pengobatan dengan OAT setelah diagnosis tuberkulosis paru ditetapkan.
B. Saran
1. Sebaiknya segera dilakukan pemeriksaan penunjang terutama pemeriksaan dahak mikroskopis agar diagnosis penderita dapat segera ditegakkan dan penderita dapat menerima penatalaksanaan yang tepat.
2. Sebaiknya dilakukan imunisasi BCG kepada anak sedini mungkin agar mengurangi kemungkinan untuk terinfeksi M. tuberculosis kelak.
DAFTAR PUSTAKA
Amin, Z. dan Bahar, A. 2007. “ Tuberkulosis Paru “ in Sudoyo, A.W (ed) et.al. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Amin, Zulkifli. 2007. “Manifestasi Klinik dan Pendekatan Pada Pasien Dengan kelainan Sistem Pernapasan” in Sudoyo A.W (ed) et.al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4 Jilid 1. Jakarta :EGC.
Arief, Muhammad Tq. 2008. Histologi Sistem Respirasi. Disampaikan pada kuliah Blok Sistem Respirasi semester III pada Selasa, 02 Desember 2008 Fakultas Kedokteran UNS Surakarta.
Katzung, Bertram G. 1998. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi VI . Jakarta: EGC.
Pitoyo, Ceva W. 2007. ”Hemoptisis” in Sudoyo A.W (ed) et.al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4 Jilid 1. Jakarta :EGC.
Price, S. A dan Standridge, M. P. 2005. ”Tuberkulosis Paru” in Price, S. A. dan Wilson, L. M. 2005 Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. alih bahasa Bhram U. Pendit et.al, editor edisi bahasa Indonesia Huriawati Hartanto et.al. Jakarta: EGC.
Robbins, S. L., Cotran, R. S., dan Kumar, V. 1999. Buku Saku Dasar Patologi Penyakit Edisi 5. alih bahasa Ahmad Tjara et.al, editor edisi bahasa Indonesia Vivin Sadikin. Jakarta: EGC.
Tim Field Lab FK UNS dan UPTD Puskesmas Sibela Surakarta. 2008. Manual Field Lab: Pengendalian Penyakit Menular Tuberkulosis. Surakarta: Bagian IKM FK UNS.
Ward, Jeremy P.T. et al. 2007. At a Glance Sistem Respirasi Edisi 2. Alih bahasa: Huriawati Hartanto. Jakarta: Penerbit Erlangga.
Wilson, L. M. 2005. ”Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernapasan; Pola Obstruktif pada Penyakit Pernapasan; Tanda dan Gejala Penting pada Penyakit Pernapasan”, in Price, S. A. dan Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. alih bahasa Bhram U. Pendit et.al, editor edisi bahasa Indonesia Huriawati Hartanto et.al. Jakarta: EGC.
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Setiap makhluk hidup bernapas setiap saat. Secara harafiah, pernapasan adalah pergerakan oksigen (O2) dari atmosfer menuju ke sel dan keluarnya karbon dioksida (CO2) dari sel ke udara bebas (Wilson, 2005). Pemakaian O2 dan pengeluaran CO2 diperlukan untuk menjalankan fungsi normal sel dalam tubuh. Sebagian besar sel-sel tubuh kita tidak dapat melakukan pertukaran gas-gas langsung dengan udara sehingga diperlukan suatu struktur tertentu untuk menukar maupun mengangkut gas-gas tersebut. Struktur tersebut dinamakan sistem pernapasan (sistem respirasi). Gangguan pada sistem pernapasan akan menyebabkan gangguan fungsi berbagai sel tubuh dan akan menimbulkan berbagai macam manifestasi klinis.
Pada skenario 3 Blok Sistem Respirasi ini terdapat seorang laki-laki berumur 30 tahun dengan kebiasaan merokok, datang ke IGD dengan keluhan utama batuk darah sebanyak 250 cc sejak 1 hari yang lalu. Penderita mengeluh batuk dengan dahak sulit keluar sejak 2 bulan yang lalu diikuti demam hilang timbul dan keringat malam. Penderita 2 hari ini tidak mau makan dan berat badannya menurun 4 kg. Tiga tahun yang lalu, penderita pernah sakit paru dengan suara serak dan telah mendapat pengobatan paket dari Puskesmas selama 6 bulan. Saat mendapat pengobatan tersebut, penderita pernah dirawat di rumah sakit karena muntah-muntah dan mata kuning. Penderita mempunyai 2 anak yang masih balita. Ayah penderita meninggal karena penyakit paru menular dan penyakit jantung 6 tahun yang lalu. Pada hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah 100/ 60, konjungtiva pucat, auskultasi suara amforik pada paru kanan dan didapatkan pembesaran kelenjar leher. Pemeriksaan darah belum ada hasil. Foto torak tampak gambaran fibroinfiltrat dan kavitas di paru kanan, sedangkan pada apex paru kiri tampak gambaran sarang tawon. Penderita direncanakan melakukan pemeriksaan sputum, biopsi jarum halus (BJH) pada kelenjar leher dan bila perlu bronkoskopi. Penderita ditenangkan, diajarkan agar tidak takut untuk membatukkan. Batuk darah ditampung dan dimonitor volumenya.
Berdasarkan skenario di atas, penulis akan berusaha membahas dan mempelajari ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem respirasi guna mengetahui dan menyelesaikan masalah-masalah yang terdapat dalam skenario tersebut.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histologi sistem pernapasan?
2. Bagaimana mekanisme batuk darah?
3. Apa diagnosis banding dari penyakit penderita?
4. Apa hubungan penyakit paru penderita dengan penyakit paru menular dan penyakit jantung ayahnya?
5. Bagaimana patogenesis dan patofisiologi dari gejala-gejala yang dialami penderita?
6. Apa interpretasi hasil pemeriksaan penderita?
7. Bagaimana cara penegakan diagnosis penyakit penderita?
8. Bagaimana penatalaksanaan penyakit penderita?
C. Tujuan Penulisan
1. Memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran sistem respirasi terutama yang berkaitan dengan skenario.
2. Mampu menerapkan ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem respirasi untuk memecahkan masalah dalam skenario.
3. Memenuhi tugas individu tutorial skenario 3 Blok XII Sistem Respirasi.
D. Manfaat Penulisan
Penulisan laporan ini diharapkan dapat sebagai sarana pembelajaran mahasiswa dalam rangka mempelajari dan memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem respirasi.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi, Fisiologi dan Histologi Sistem Pernapasan
B. Batuk Darah
C. Tuberkulosis Paru (TB Paru)
BAB III
PEMBAHASAN
Pada skenario ini, satu-satunya keluhan yang dialami pasien adalah adanya nyeri dada, sedangkan pada pemeriksaan fisik dan anamnesis semuanya normal/tidak ada kelainan. Informasi yang didapat dari anamnesis pasien sebenarnya kurang lengkap, karena kita tidak tahu seperti apa rasa nyeri pada dada yang dialami oleh pasien. Apakah itu seperti ditusuk-tusuk, terbakar ataupun seperti rasa tertekan, berat atau penuh di dada. Berapa lama rasa nyeri itu timbul. Apakah nyeri dada tersebut sebelumnya sudah pernah terjadi dan sejauh ini sudah berapa kali. Keterangan seperti ini setidaknya akan membantu memberi gambaran awal apakah pasien menderita kelainan jantung atau tidak dan jenis dari serangan anginanya.
Dari keterangan yang ada pada skenario, penulis menduga pasien menderita angina psikogenik/sindrom DaCosta sedangkan Diferensial diagnosisnya adalah angina tak stabil, angina stabil, STEMI (ST elevation myocardial infarction), dan NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction). Dari ke-empat diferensial diagnosis di atas, angina tak stabil, STEMI dan NSTEMi merupakan bagian dari spektrum sindrom koroner akut (SKA) (1630, 2006).
Angina psikogenik/sindrom DaCosta adalah nyeri dada yang timbul pada orang yang takut mengalami serangan jantung (terutama pada orang yang mempunyai riwayat keluarga pernah mengalami serangan jantung) (Lecturer note galih). Nyeri dada yang timbul berupa rasa seperti ditusuk dan terletak pada bagian apeks jantung.
Angina tak stabil dan NSTEMI merupakan suatu kesinambungan dengan kemiripan patofisiologi dan gambaran klinis, penatalaksanaan keduanya-pun tidak berbeda (Alwi dan Harun, 2006). Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika pasien dengan manifestasi UA (unstable angina) menunjukkan bukti adanya nekrosis miokard berupa peningkatan biomarker jantung, seperti: troponin maupun CK-MB (1621, 2006; Alwi dan Harun, 2006). Gambaran klinis UA, antara lain: nyeri dada > 20 menit, dapat disertai sesak napas, mual sampai muntah, terkadang disertai keringat dingin, sedangkan pada pemeriksaan fisik seringkali tidak ada yang khas (1621, 2006).
Pada STEMI diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis nyeri dada yang khas dan pada gambaran EKG terdapat elevasi ST ≥2mm, minimal pada 2 sadapan ekstremitas, troponin T yang meningkat dapat memperkuat diagnosis (1630, 2006). Pada pemeriksaan fisik, sebagian besar pasien cemas dan tidak bisa istirahat, ekstremitas pucat disertai keringat dingin, nyeri dada substernal > 30 menit, tanda fisis lain pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas bunyi jantung I dan split paradoksikal bunyi jantung II, dapat ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik, dan peningkatan suhu sampai 38˚C dapat dijumpai dalam minggu pertama pasca STEMI (1630, 2006).
Pada angina pectoris stabil, nyeri dada timbul mulai dari beberapa menit sampai < 20 menit, yang tadinya agak berat akan berangsur-angsur turun kuantitas dan intensitasnya dengan atau tanpa pengobatan, kemudian menetap (misalnya beberapa hari sekali atau baru timbul pada beban/stress tertentu)(1626, 2006). Pada sebagian pasien lainnya, nyeri dadanya bahkan berkurang sampai akhirnya hilang (asimtomatik), walaupun sebetulnya tanda iskemia tetap dapat terlihat pada EKG istirahatnya, sedangkan pasien-pasien yang lain yang juga asimtomatik dapat mempunyai hasil EKG istirahat yang normal, dan iskemia baru terlihat pada stres tes. Pemeriksaan fisik pada kebanyakan pasien menunjukkan hasil yang normal, namun dapat juga didapatkan adanya kelainan seperti aritmia, gallop, murmur, split S2 paradoksal dan ronki basah basal paru apabila pemeriksaan dilakukan pada saat serangan nyeri (1626, 2006).
BAB IV
PENUTUP
A. Simpulan
1. Diagnosis penyakit yang dialami penderita dalam skenario tiga Blok XII Sistem Respirasi mengarah ke tuberkulosis paru.
2. Penemuan kuman M. tuberculosis melalui pemeriksaan dahak mikroskopis diperlukan untuk memastikan diagnosis tuberkulosis paru penderita.
3. Penderita harus segera mendapat penatalaksanaan berupa pengobatan dengan OAT setelah diagnosis tuberkulosis paru ditetapkan.
B. Saran
1. Sebaiknya segera dilakukan pemeriksaan penunjang terutama pemeriksaan dahak mikroskopis agar diagnosis penderita dapat segera ditegakkan dan penderita dapat menerima penatalaksanaan yang tepat.
2. Sebaiknya dilakukan imunisasi BCG kepada anak sedini mungkin agar mengurangi kemungkinan untuk terinfeksi M. tuberculosis kelak.
DAFTAR PUSTAKA
Amin, Z. dan Bahar, A. 2007. “ Tuberkulosis Paru “ in Sudoyo, A.W (ed) et.al. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Amin, Zulkifli. 2007. “Manifestasi Klinik dan Pendekatan Pada Pasien Dengan kelainan Sistem Pernapasan” in Sudoyo A.W (ed) et.al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4 Jilid 1. Jakarta :EGC.
Arief, Muhammad Tq. 2008. Histologi Sistem Respirasi. Disampaikan pada kuliah Blok Sistem Respirasi semester III pada Selasa, 02 Desember 2008 Fakultas Kedokteran UNS Surakarta.
Katzung, Bertram G. 1998. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi VI . Jakarta: EGC.
Pitoyo, Ceva W. 2007. ”Hemoptisis” in Sudoyo A.W (ed) et.al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4 Jilid 1. Jakarta :EGC.
Price, S. A dan Standridge, M. P. 2005. ”Tuberkulosis Paru” in Price, S. A. dan Wilson, L. M. 2005 Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. alih bahasa Bhram U. Pendit et.al, editor edisi bahasa Indonesia Huriawati Hartanto et.al. Jakarta: EGC.
Robbins, S. L., Cotran, R. S., dan Kumar, V. 1999. Buku Saku Dasar Patologi Penyakit Edisi 5. alih bahasa Ahmad Tjara et.al, editor edisi bahasa Indonesia Vivin Sadikin. Jakarta: EGC.
Tim Field Lab FK UNS dan UPTD Puskesmas Sibela Surakarta. 2008. Manual Field Lab: Pengendalian Penyakit Menular Tuberkulosis. Surakarta: Bagian IKM FK UNS.
Ward, Jeremy P.T. et al. 2007. At a Glance Sistem Respirasi Edisi 2. Alih bahasa: Huriawati Hartanto. Jakarta: Penerbit Erlangga.
Wilson, L. M. 2005. ”Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernapasan; Pola Obstruktif pada Penyakit Pernapasan; Tanda dan Gejala Penting pada Penyakit Pernapasan”, in Price, S. A. dan Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. alih bahasa Bhram U. Pendit et.al, editor edisi bahasa Indonesia Huriawati Hartanto et.al. Jakarta: EGC.
Trombositopenia
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditandai oleh adanya penurunan jumlah trombosit dalam darah perifer. Hal ini bisa disebabkan oleh adanya kegagalan sumsum tulang dalam produksi trombosit yang memadai dan peningkatan destruksi trombosit perifer atau sekuestrasi trombosit dalam limpa.Pada Pasien dengan trombositopenia terdapat adanya perdarahan baik kulit seperti petekia atau perdarahan mukosa di mulut. Hal ini mengakibatkan adanya kehilangan kemampuan tubuh untuk melakukan mekanisme hemostatis secara normal.
Penyebab trombositopenia disebabkan oleh banyak factor, salah satunya adalah adanya drug induced yang mengakibatkan trombositopenia dan juga adanya proses autoimun pada trombosit seperti pada Idiopahtic/Immune Thrombocytopenia Purpura (ITP). Kejadian adanya drug induced thrombocytopenia (DIT) berdasarkan laporan 4survei nasional yang dikutip George, dkk.,insiden tahunan DIT berkisar antara 0,6-1,8 per 100.000 populasi. Meskipun insiden DIT relatif rendah, namun pada bulan Agustus 2004 terdapat 964 artikel (berbahasa Inggris) berisi laporan kasus DIT yang melibatkan 1316 pasien dan 281 jenis obat (Rahajuningsih, 2007). Hal ini merupakan gambaran dimana begitu banyak obat yang dapat mengakibatkan trombositopenia dan diperlukan penelitian atau pengkajian lebih lanjut mengenai masalah ini. Begitu juga dengan ITP, dimana prevalensi pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000 dimana ITP akut sering terjadi pada anak-anak (Ibnu Purwanto, 2006). Immune Thrombocytopenia Purpura pada dewasa terjadi pada umumnya pada usia 18-40 tahun dan 2-3 kali lebih sering pada perempuan dari pada laki-laki (Ibnu Purwanto, 2006). Selain itu adanya infeksi virus dan anemia yang disertai perdarahan dapat juga menyebabkan adanya trombositopenia.
Pada skenario 3 terdapat seorang anak berumur 12 tahun dengan keluhan timbul bercak-bercak hitam di tungkai 1 hari yang lalu setelah panas dan minum obat. Anak tersebut 3 hari yang lalu datang ke sarana kesehatan dengan keluhan panas dan pilek baru 1 hari. Diberikan obat puyer dan amoxyllin. Puyer diminum 3 kali 1 bungkus, dan tablet amoxyllin 3 kali ½ tablet. Obat diminum sudah 2 kali. Pada kenjungan ke sarana kesehatan kedua, dilakukan pemeriksaan fisik : Panas tidak diketemukan, suhu badan 36,8º C, bercak-bercak hitam pada lengan dan kaki, pilek masih ada. Hasil pemeriksaan darah : Hb 10,8 g/dl ; Hct 32,9% ; AL 5,96.103 /ul ; Hitung jenis leukosit, Basofil/eosinophil/netropil segmen/limfosit/monosit = 1/7/54/33/5 (%) ; AT 95.103/ul.
Semua obat dihentikan dan dievaluasi 3 hari kemudian didapatkan Hct 32,1% dan AT 94.103/ul.
Berdasarkan data-data anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada skenario di atas, penulis berusaha untuk menetapkan diagnosis atau diagnosis banding pada pasien serta dapat melakukan terapi serta pencegahan. Penulis melihat adanya dugaan penyebab trombositopenia yang dijelaskan di atas. Maka dari itu, penulis berusaha menjelaskan proses penetapan diagnosis atau diagnosis banding berdasarkan informasi yang didapat pada pasien dengan pengetahuan dasar dan klinis hematologi yang relevan yang dimiliki penulis.
B. Rumusan Masalah
1. Apa penyebab adanya bercak hitam pada pasien?
2. Apakah pasien tersebut mengalami trombositopenia dan apa penyebabnya?
3. Apakah terdapat pengaruh pemberian obat Amoxyllin pada trombositopenia pasien?
4. Apakah trombositopenia pada pasien disebabkan oleh pemberian obat atau adany infeksi virus?
5. Apa penyebab eosinofilia pada pasien?
6. Apa diagnosis atau diagnosis banding pada pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang?
7. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan pada pasien tersebut?
C. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui patofisiologi tanda dan gejala klinis pada pasien.
2. Mengetahui patofisiologi klasifikasi penyebab trombositopenia, diantaranya: DIT, ITP, viral infectous.
3. Mampu menetapkan diagnosis atau diagnosis banding pada pasien berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
4. Mengetahui penatalaksanan dan pencegahan pada pasien
D. Hipotesis
1. Bercak hitam pada pasien disebabkan oleh trombositopenia yang ditandai adanya penurunan jumlah trombosit pasien.
2. Pasien mengalami trombositopenia yang disebabkan oleh drug induced terutama pemberian obat Amoxyllin pada pasien.
3. Trombositopenia pada pasien disebabkan oleh ITP karena infeksi virus.
4. Trombositopenia pada pasien disebabkan oleh anemia perdarahan.
5. Eosinofilia pada pasien disebabkan oleh adanya reaksi alergi dan infeksi virus. Kemungkinan yang lebih pasti dikarenakan reaksi alergi oleh obat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Trombosit
Trombosit bukan merupakan suatu sel utuh tapi merupakan fragmen sitoplasma megakariosit yang terlepas keluar sel megakariosit. Trombosit berasal dari sel megakariosit yang berada dalam sumsum tulang sehingga pembentukannya terdapat dalam organ tersebut. Trombosit tidak mempunyai inti dan dilengkapi organel dan system enzim sitosol untuk menghasilkan energy dan mensintesis produksi sekretorik yang disimpan di granula-granula yang tersebar di seluruh sitosolnya.Umur trombosit dalam sirkulasi sekitar 7-10 hari pada manusia. Hitung trombosit normal adalah 150.000-400.000/µl darah (Frances K. Widmann, 1995; Yuwono, 1998; A.V Hoffbrand, et al., 2005). Diameter trombosit rata-rata 1-2 µm dan volume sel rata-rata 5,8 fl (Bambang Pernomo, et al., 2005).
Trombopoesis berasal dari sel induk pluripotensial yang berubah menjadi megakarioblas kemudian promegakarioblas menjadi megakariosit di dalam sumsum tulang.Megakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti endometotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatan duanya. Kemuadian sitoplasma menjadi granuler dan trombosit dilepaskan. Setiap megakariosit menghasilkan sekitar 4000 trombosit. Interval waktu dari diferensiasi sel induk (stem cell) sampai dihasilkan trombosit sekitar membutuhkan sekitar 10 hari pada manusia (A.V. Hoffbrand, et al., 2005; Frances K. Widman, 1995). Trombopoesis dipengaruhi oleh hormone trombopoetin yang dihasilkan di hati dan ginjal dan sejumlah sitokin seperti: IL-11, IL-3, dan IL-6. Trombopoetin meningkatkan kecepatan dan jumlah maturasi megakariosit (A.V. Hoffbrand, et al., 2005).
Struktur trombosit secara ultrastruktur trombosit terdiri atas :
1. Zona perifer : glikokalik (membrane ekstra yang terletak di bagian paling luar, didalamnya terdapat membrane plasma dan lebih dalam lagi terdapat system kanal terbuka.
- Glikoprotein (GP) penting untuk reaksi adhesi dan agregasi trombosit yang merupakan kejadian awal yang mengarah pada pembentukan sumbat trombosit selama hemostasis.
GP Ia : adhesi pada kolagen
GPIb, IIb//IIIa : reseptor faktor von willebrand (vWF) dan karenanya juga perlekatan pada subendotel vaskular.
GP IIb/IIIa : reseptor fibrinogen yang penting dalam agregasi trombosit.
- Membran plasma berinvaginasi ke bagian dalam trombosit untuk membentuk suatu sistem membran (kanalikular) terbuka yang menyediakan permukaan reaktif yang luas tempat protein koagulasi plasma diabsorbis secara selektif. Fosfolipid membran (faktor trombosit 3) sangat penting dalam konversi faktor koagulasi X menjadi Xa, dan protrombin (faktor II) menjadi trombin (faktor IIa).
2. Zona sol-gel : Mikrotubulus, mikrofilamen, system tubulus padat (berisi nukleotida adenine dan kalsium). Selain itu adapula trombostenin, suatu protein penting untuk fungsi kontraktil.
3. Zona organela : Granula padat elektron , mitokondria, granula α dan organela (lisosom dan retikulum endoplasmik).
- Granula padat berisi dan melepaskan nukleotida adenin(terutama ADP), serotonin, katekolamin, dan faktor trombosit. Granula padat lebih sedikit dan mengandung ADP, ATP, 5-hidroksitriptamin (5-HT), dan kalsium
- Granula α berisi antagonis heparin (platelet factor 4, PF4), β tromboglobulin, vWF, faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit/PDGF (platelet-derived growth factor), dan melepaskan fibrinogen enzim lisosom.
- Terdapat 7 faktor trombosit yang telah diidentifikasi dan diketahui ciri-cirinya. Dua diantaranya dianggap penting yaitu faktor trombosit 3 (Platelet Factor 3, PF 3) /membran fosfolipoprotein trombosit (untuk konversi faktor koagulasi X menjadi Xa dan protrombin) dan faktor trombosit 4 (Platelet Factor 4, PF4)/faktor antiheparin (anti-heparin factor, AHF).
- Organel spesifik lain meliputi lisosom yang mengandung enzim hidrolitik dan peroksisom yang mengandung katalase. Selama reaksi pelepasan, isi granula dikeluarkan ke dalam sistem kanalikular.
- Energi untuk reaksi trombosit berasal dari fosforilasi oksidatif dalam mitokondria dan glikolisis anaerobik dengan memakai glikogen trombosit. Sistem membran tertutup (dense tubular) trombosit menunjukkan retikulum endoplasma sisa.(A.V. Hoffbrand, et al., 2005; Bambang Pernomo, 2005)
B. Perdarahan
1. Definisi
Keluarnya darah dari sistem kardiovaskuler, disertai penimbunan dalam jaringan atau dalam ruang tubuh atau disertai keluarnya darah dari tubuh. Titik perdarahan yang dapat dilihat pada permukaan kulit atau pada potongan permukaan organ disebut petekie. Bercak perdarahan yang lebih besar disebut ekimosis dan keadaan yang ditandai dengan bercak-bercak perdarahan yang tersebar luas disebut purpura.
2. Etiologi
Penyebab perdarahan yang paling sering dijumpai adalah hilangnya integritas dinding pembuluh darah, yang memungkinkan darah keluar. Keadaan ini paling sering disebabkan oleh trauma eksternal seperti cedera yang disertai memar. Sejumlah mekanisme terdapat dalam tubuh untuk menekan perdarahan. Salah satu mekanisme hemostasis melibatkan trombosit darah. Perdarahan mungkin disebabkan oleh kelainan mekanisme hemostasis ini. Misalnya, perdarahan yang menyertai suatu keadaan trombositopenia. Jika jumlah trombosit dalam darah perifer turun sampai batas tertentu, penderita mulai mengalami perdarahan spontan yang berarti bahwa trauma akibat gerakan normal dapat mengakibatkan perdarahan yang luas
3. Mekanisme bercak-bercak
Efek lokal perdarahan berkaitan dengan adanya darah yang keluar dari pembuluh di dalam jaringan dan pengaruhnya dapat berkisar dari yang ringan hingga yang mematikan. Pengaruh lokal yang ringan adalah timbulnya bercak-bercak hitam kebiruan. Hal ini berkaitan dengan adanya eritrosit yang keluar dan terkumpul dalam jaringan. Eritrosit yang keluar dari pembuluh ini dipecahkan dengan cepat dan difagosit oleh makrofag. Pada saat Hb dimetabolisme dalam sel-sel makrofag ini, terbentuk suatu kompleks yang mengandung besi yang dinamakan hemosiderin, bersamaan pula dengan terbentuknya zat yang tidak mengandung besi yang dalam jaringan dinamakan hematoidin (secara kimia identik dengan bilirubin). Hemosiderin berwarna coklat-karat dan hematoidin berwarna kuning muda. Interaksi pigmen-pigmen ini berpengaruh pada warna bercak-bercak hitam kebiruan kemudian memudar menjadi coklat dan kuning, dan akhirnya menghilang karena makrofag mengembara dan pemulihan jaringan yang sempurna.
(Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson, 2005)
C. Trombositopenia
1. Definisi
Trombositopenia adalah suatu keadaan jumlah trombosit darah perifer kurang dari normal yang disebabkan oleh menurunnya produksi, distribusi abnormal, destruksi trombosit yang meningkat.
2. Patofisiologi Klasifikasi
a. Trombositopenia artifaktual
- Trombosit bergerombol (Platelet clumping) disebabkan oleh anticoagulant-dependent immunoglobulin (Pseudotrombositopenia)
Gb. Platelet clumping (diambil dari http://diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/heme1/images/pltclmp.jpg)
- Trombosit satelit (Platelet satellitism)
Trombosit menempel pada sel PMN Leukosit yang dapat dilihat pada darah dengan antikoagulan EDTA. Platelet satellism tidak menempel pada limfosit, eosinofil, basofil, monosit. Platelet satellism tidak ditemukan pada individu normal ketika plasma, trombosit, dan sle darah putih dicampur dengan trombosit dan sel darah putih atau trombosit (Carl R. Kjeldsberg and John swanson, 1974). Trombosit diikat oleh suatu penginduksi (obat, dll.) sebagai antigen sehingga dikenali oleh sel PMN leukosit yang mengandung antibody sehingga terjadi adhesi trombosit pada PMN leukosit.
Gb. Platelet Satellism (diambil dari http://www.accessmedicine.com/loadBinary.aspx?name=licha&filename=licha_IV.A.004t.jpg)
- Giant Trombosit (Giant Platelet)
Giant trombosit terdapat pada apusan darah tepi penderita ITP (I Made Bakta, 2006). Trombosit ini berukuran lebih besar dari normal.
Gb. Giant Platelet yang ditunjuk anak panah (diambil dari http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/hematology/HessImages/Giant-Platelet-100x-website-arrow.jpg)
b. Penurunan Produksi Trombosit
- Hipoplasia megakariosit
- Trombopoesis yang tidak efektif
- Gangguan kontrol trombopoetik
- Trombositopenia herediter
c. Peningkatan destruksi Trombosit
- Proses imunologis
· Autoimun, idiopatik sekunder : infeksi, kehamilan, gangguan kolagen vaskuler, gangguan limfoproliferatif.
· Alloimun : trombositopenia neonates, purpura pasca-transfusi.
- Proses Nonimunologis
· Trombosis Mikroangiopati : Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS).
· Kerusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan vaskuler: infeksi, tranfusi darah massif, dll.
- Abnormalitas distribusi trombosit atau pooling
· Gangguan pada limpa (lien)
· Hipotermia
· Dilusi trombosit dengan transfuse massif
(Ibnu Puwanto, 2006)
3. Gejala Klinis
a. AT<100.000/μL
b. Diatesis hemoragik yang merupakan akibat yang timbul karena kelainan faal hemostasis yaitu kelainan patologik pada dinding pembuluh darah mengakibatkan:
- Simple easy bruising (mudah memar)
- Purpura senilis, karena atrofi jaringan penyangga pembuluh darah kulit terlihat terutama pada aspek dorsal lengan bawah atau tangan.
- Purpura steroid, karena terpai steroid yang mengakibatkan atrofi jaringan ikat penyangga kapiler bawah kulit sehingga pembuluh darah mudah pecah.
- Scurvy, yaitu terjadi pada defisiensi vitamin C, zat intersel yang tidak sempurna dapat menyebabkan petechie perifolikular, memar, dan perdarahan mukosa
c. Ditemukan adanya petechie, yaitu perdarahan yang halus terjadi di bawah kulit yang akan manifes dengan gesekan yang lemah. Petechie timbul sebab jumlah trombosit yang ada tidak mencukupi untuk membuat sumbat trombosit dan karena penurunan resistensi kapiler darah.
D. Hipersensitivitas
1. Tipe I (Hipersensitivitas tipe segera)
Bila antigen, khususnya allergen, berikatan dengan molekul IgE yang sebelumnya telah melekat pada permukaan mastosit atau basofil, maka hal tersebut akan menyebabkan dilepaskannya berbagai mediator oleh mastosit dan basofil secara kolektif mengakibatkan peningkatan permeabilitas kapiler, vasodilatasi, kontraksi otot polos bronkus dan saluran cerna serta inflamasi lokal. Manifestasi renjatan anafilaktik dapat terjadi dalam waktu 30 menit setelah pemberian obat. Penyebab tersering adalah penisilin. Tipe I ini terdiri dari beberapa fase
- Produksi IgE oleh sel B sebagai respon terhadap antigen paparan pertama
- Pengikatan IgE pada reseptor Fc pada permukaan sel mastosit dan basofil
- Interaksi antigen-IgE mengakibatkan degranulasi sel tersebut
2. Tipe II
Tipe II merupakan reaksi sitotoksitas yang melibatkan IgG dan IgM. Ikatan antara antibodi dengan antigen yang terdapat pada permukaan sel atau jaringan tertentu juga akan mengaktifkan komplemen melalui reseptor komplemen. Manifestasi klinisnya berupa kelainan darah berupa anemia hemolitik, trombositopenia, eosinofilia, dan granulositopenia.
3. Tipe III (reaksi kompleks imun)
Pemaparan pada antigen dalam jangka panjang dapat merangsang pembentukan antibodi IgG. Antibodi bereaksi dengan antigen membentuk kompleks antigen-antibodi (kompleks imun) yang kemudian mengendap pada jaringan dan akan mengaktifkan pertahanan tubuh dengan penglepasan komplemen serta menimbulkan reaksi inflamasi. Gejala ini timbul 5-20 hari setelah pemberian obat, tetapi bila sebelumnya pernah mendapat obat tersebut, gejala dapat timbul dalam waktu 1-5 hari.
4. Tipe IV (reaksi imun seluler)
Reaksi ini tidak melibatkan antibodi, tetapi melibatkan sel-sel limfosit T yang telah disensitisasi oleh antigen tertentu. Manifestasi klinis berupa reaksi paru akut seperti demam, sesak, batuk.
(Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 1989)
E. Drug Induced Trombocytopenia (DIT)
Pasien akibat DIT akan merasakan sensasi obat selama sekitar 1 minggu atau berselang-seling selama jangka waktu lama sebelum didahului dengan peteki dan ekimosis yang mana merupakan indikasi trombositopenia. Kadang-kadang, gejala timbul dalam 1-2 hari setelah benar-benar jelas adanya pengaruh pertama pada obat. Gejala sistemik seperti mengigau, dingin, demam, sakit kepala dan muntah sering mendahului gejala perdarahan. Pada pasien berat mempunyai purpura dan perdarahan dari hidung, gusi, dan gastrointestinal. Pada kasus di atas, trombositopenia tergolong berat ( < 20.000/mm3). Karena pemahaman yng kurang, DIT kadang-kadang digambarkan dengan disseminated intravascular coagulation (DIC) atau kegagalan ginjal dan indikasi lain pada hemolytic-uremic syndrome (HUS) atau thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) (Richard H. Aster, et al., 2007; Dennis L. Kasper, et al., 2005)
Daftar Obat Sebagai Pemicu pada Drug Induced Trombocytopenia
Kategori Obat
Obatyang meliputi 5 atau lebih laporan
Obat lainnya
Heparin
Unfractionated heparin, Heparin berat molekul rendah
Cinchona alkaloids
Kuinin, Kuinidin
Platelet inhibitor
Abciximab, eptifibatida, tirofiban
Agen antirematik
Garam emas
D-penicillamine
Agen antimikrobial
Linezolid, rifampin, sulfonamide, varicomycin
Agen antikonvulsan dan sedative
Carbamazepine, phenytoin, valproic acid
Diazepam
Antagonis reseptor-heparin
Cimetidine
Ranitidine
Agen analgesik
Acetaminophen, diclofenak, naproxen
Ibuprofen
Agen diuretik
Klorotiazida
Hidroklorotiazida
Imunosupresan dan kemoterapi
Fludarabine, oxaliplatin
Siklosporin, rituximab
(Aster, 2007; Warkentin,2005; George et al., 1998; dan the University of Oklahoma web site (http://moon.ouhsc.edu/jgeorge/DITP.html)
Mekanisme Penyebab Drug Induced Trombocytopenia
Klasifikasi
Mekanisme
Kejadian
Contoh obat
Hapten-dependent antibody
Hapten menyambung secara kovalen pada membrane protein dan menginduksi obat dengan respon imun spesifik
Sangat cepat
Penisilin, Kemungkinan beberapa antibiotic sefalosporin
Kuinin
Obat menginduksi antibodi yang mengikat ke membrane protein dalam keadaan obat terlarut
26 dari satu juta pengguna kuinin per minggu, mungkin lebih sedikit kasusnya pada obat lainnya
Kuinin, sulfonamide, anti-inflamasi nonsteroid (AINS)
Obat tipe Fiban
Obat bereaksi dengan GP IIb/IIIa untuk menginduksi adanya perubahan bentuk (neoepitop) obat
0,2-0,5 %
Tirofiban, eftifibatide
Obat-antibodi spesifik
Antibody mengenali komponen murin dari fragmen Fab untuk membrane trombosit GP IIIa
0,5-1,0 % setelah paparan, 10-14% setelah paparan kedua
Abciximab
Autoantibodi
Obat menginduksi antibody yang bereaksi dengan trombosit autologi dalam kehilangan obat
1,0% dengan emas, sangat cepat prokainamida dan obat lainnya.
Garam emas, prokainamida
Kompleks imun
Obat mengikat pada platelet factor 4 (PF4), memproduksi kompleks imun untuk antibody yang spesifik, kompleks imun mengaktifkan trombosit melalui reseptor Fc
3-6 % diantara pasien diterapi dengan heparin selama 7 hari, cepat dengan heparin berat molekul rendah
Heparin
(Aster, 2007)
Kriteria Diagnosis Drug Induced Trombocytopenia:
1. Terapi dengan obat kandidat mendahului terjadinya trombositopenia dan setelah terapi dihentikan, jumlah trombosit menjadi normal dan hal ini menetap.
2. Obat kadidat adalah satu-satunya obat yang diberikan sebelum onset trombositopenia, atau jika obat lain terus diberikan setelah penghentian obat kandidat jumlah trombosit tetap normal.
3. Penyebab trombositopenia lain sudah disingkirkan.
4. Trombositopenia akan kembali terjadi jika obat kandidat diberikan lagi.
Tingkatan Bukti
I (Definite) Pasti = jika kriteria 1,2,3,4 terpenuhi
II (Probable) = jika kriteria 1,2,3 terpenuhi
III (Possible) = jika hanya kriteria 1 terpenuhi
IV (Unlikely) = jika kriteria 1 pun tidak terpenuhi.
(George, et al. 1998, 2007; Rahajuningsih D Setiabudy, 2007).
Kuinin
Kuinin merupakan obat yang digunakan untuk mengobati penyakit malaria dan kram otot. Sedangkan kuinidin digunakan sebagai pengobatan terhadap cardiac arrhythmia. DIT akibat kuinin terjadi bukan pada pemberian pertama, tetapi setelah pemakaian berulang-ulang. Gambaran klinis DIT akibat kuinin seperti perdarahan di tungkai bawah, petekia, dan perdarahan pada daerah mukosa. Perdarahan intracranial dan intraperitoneal jarang dijumpai (Rahajuningsih, 2007).
Antagonis Glikoprotein (GP) IIb/IIIa
GP II b/IIIa merupakan reseptor fibrinogen dalam proses agregasi trombosit maka obat ini antagonis terhadap reseptor tersebut sehingga menghambat proses agregaso trombosit sehingga dapat mencegah terjadinya thrombosis. Obat ini bekerja secara kompetitif dalam menghambat ikatan antara fibrinogen ke GP IIb/IIIa. Ada tiga macam obat jenis ini yang sedang dikembangkan di Amerika Serikat, yaitu abciximab, tirofiban, dan eptifibatide. Obat tirofiban dan eptifibatide diduga mengakibatkan perubahan pada glikoprotein begitu berikatan dengan GP IIb/IIIa. Perubahan yang terjadi menyebabkan ekspresi dan antigen baru yang dinamakan ligand-induced binding sites (LIBS) yang kemudian merangsang pembentukan antibodi (Rahajuningsih, 2007).
Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)
Heparin mempunyai efek antikoagulan karena meningkatkan aktivitas antitrombin untuk menetralkan thrombin dan protease serin lainnya. Gambaran klinis pada HIT, yaitu thrombosis baik pada vena maupun arteri dan dapat menimbulkan gangrene di tungkai.
Pada HIT terjadi kompleks antara antibodi dengan heparin-platelet factor 4 (PF4) akan mengikat trombosit melalui reseptor Fc sehingga mirip dengan hipotesis innocent bystander (Rahajuningsih, 2007).
Hipotesis Hapten- Ackroyd
Obat dianggap sebagai hapten di mana hapten tersebut akan membentuk ikatan kovalen dengan trombosit sehingga terbentuk kompleks antigen yang terdiri dari obat-trombosit. Selanjutnya kompleks ini akan merangsang pembentukan antibodi yang dapat mengenali dan mengikat tombosit dan akan didestruksi oleh RES sehingga terjadi trombositopenia (Rahajuningsih, 2007).
Teori Innocent Bystander oleh Miescher dan Schulman
Teori ini merupakan teori bantahan dari hipotesis hapten Ackroyd setelah Miescher dan Schulman melakukan penelitian pada quinine-induced thrombocytopenia. Menurut Schulman ikatan antara obat dengan trombosit bersifat lemah dan mudah terlepas dengan pencucian. Selain obat itu bebas yang berlebih tidak dapat menghambat pengikatan antibody dengan trombosit. Oleh karena itu, Schulman mengusulkan teori innocent bystander. Teori ini mengungkapkan bahwa obat berikatan erat dengan protein plasma dan merangsang pembentukan antibodi. Kompleks imun yang antara antibody-antigen (obat-protein plasma) akan diabsorbsi oleh trombosit secara non spesifik melalui reseptor Fc dan kemudian trombosit ini dihancurkan oleh RES.
Namun akhir-akhir ini terdapat bukti yang menentang teori ini karena antibody mampu mengenali glikoprotein pada membran trombosit serta mengikat trombosit melalui Fab dan bukan melalui Fc. Kecuali mungkin pada trombositopenia akibat penicillin dosis tinggi, karena obat golongan tersebut mampu membentuk ikatan kovalen dengan membran trombosit sehingga trombositopenia terjadi menurut mekanisme hapten (Rahajuningsih, 2007)
D. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
Definisi
ITP merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendothelial akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari IgG.
Patofisiologi dan patogenesis
Sindrom ITP disebabkan oleh trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi trombosit spesifik (IgG) yang kemudian akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Faktor yang memicu produksi autoantibodi belum diketahui, namun kebanyakan pasien mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan trombosit. Autoantibodi terbentuk karena adanya antigen yang berupa kompleks glikoprotein IIb/IIIa.
Sel penyaji antigen (makrofag) akan merusak glikoprotein IIb/IIIa dan memproduksi epitop kriptik dari glikoprotein dari trombosit lain. Sel penyaji antigen yang teraktifasi mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan bantuan konstimulasi dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif antiglikoprotein Ib/IX antibodi dan meningkatkan produksi antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi oleh B-cell clone 1.
Dengan kata lain, destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen (makrofag) akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang cukup yang akan terus meyelubungi trombosit, yang pada akhirnya kan menyebabkan trombositopenia. Masa hidup trombosit pada ITP memendek berkisar antara 2-3 hari sampai beberapa menit.
Gejala Klinis
- ITP akut
- Sering dijumpai pada anak-anak dengan infeksi dan penyakit saluran nafas yang disebabkan oleh virus sebagai awal terjadinya perdarahan berulang
- Manifestasi perdarahan ringan dan jarang adanya splenomegali.
- ITP kronis
- Manifestasi perdarahan berupa petekia, purpura, ekimosis
- Episode perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu
- Perdarahan SSP jarang terjadi tetapi jika terjadi bersifat fatal
- Splenomegali dijumpai pada <10% kasus
- Hubungan antara jumlah trombosit dan gejala antara lain bila:
· AT >50.000/μL asimptomatik
· AT 30.000-50.000/μL terdapat luka memar/ hematom
· AT 10.000-30.000/μL terdapat perdarahan spontan, menoragia, dan perdarahan memanjang bila ada luka
· AT<10.000/μL terjadi perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gastrointestinal, genitourinaria)
Diagnosis
- AT 10.000-50.000/μL
- Filem darah menunjukkan penurunan jumlah trombosit
- Sumsum tulang memperlihatkan jumlah megakariosit normal atau meningkat sebagai usaha kompensasi terhadap destruksi trombosit
- Kadar trombopoetin tidak meningkat
- Tes sensitif menunjukkan IgG antitrombosit pada permukaan trombosit atau dalam serum
Penatalaksanaan
a. Terapi untuk mengurangi proses imun sehingga mengurangi perusakan trombosit
- Terapi kortikosteroid, yang berfungsi untuk mengurangi aktivitas makrofag sehingga mengurangi destruksi trombosit, mengurangi pengikatan IgG oleh trombosit, serta menekan sintesis antibodi
- Pemberian prednison 60-80 mg/hari kemudian diturunkan perlahan-lahan, untuk mencapai dosis pemeliharan (<15 mg/hari). Sekitar 80% kasus mengalami remisi setelah terapi steroid.
- Jika dalam 3 bulan tidak memberi respon pada kortikosteroid (AT < 30.000/μL) atau perlu dosis pemeliharaan yang tinggi maka diperlukan:
· Splenektomi
· Obat-obat imunosupresif: vincristine, cyclophospamide, azathioprim
· Pemberian Ig anti G 70μg/kg
b. Terapi supportif, terapi untuk mengurangi pengaruh trombositopenia
- Pemberian androgen (danazol)
- Pemberian high dose immunoglobulin (IgIV 1 mg/kg/hari selama 2 hari berturut-turut) untuk menekan fungsi makrofag dan meningkatkan AT dengan cepat.
- Pemberian metil prednisolon jika pasien resisten terhadap prednison
- Transfusi konsentrat trombosit hanya dipertimbangkan pada penderita dengan risiko perdarahan akut
Preventif
- Membatasi gerakan fisik
- Mencegah perdarahan akibat trauma
- Menghindari obat penekan fungsi trombosit
Prognosis
- Pada anak-anak 89% sembuh, 54% sembuh dalam 4-8 minggu, 2% meninggal
- Pada orang dewasa 64% sembuh, 30% penyakit kronik, 5% meninggal
- Bila pasien tidak mengalami perdarahan dan memiliki jumlah trombosit diatas 20.000/μL, harus dipertimbangkan untuk tidak memberikan terapi karena banyak pasien trombositopenia kronik yang parah dapat hidup selama dua sampai tiga dekade.
Purpura Trombositopenia berhubungan dengan infeksi
Trombositopenia akibat infeksi pada beberapa keadaan mempunyai hubungan dengan produksi berkurang dan meningkatnya penghancuran trombosit. Peningkatan penghancuran trombosit pada penyakit infeksi, secara keseluruhan tergantung penyebabnya dan diketahui akibat pengaruh imun dengan mekanisme yang belum jelas.
(Bambang Pernomo, 2005; Ibnu Purwanto, 2006; I Made Bakta 2006)
F. Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS)
HUS merupakan penyakit yang tidak umum terdiri dari anemia hemolitik mikroangiopati, trombositopenia, dan kegagalan ginjal karena mikroangiopati (dengan penurunan filtrasi glomerylus, proteinuria, dan hematuria). Penyakit ini hampir sama dengan Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP). Penyebab penyakit ini belum diketahui. HUS sering terjadi setelah infeksi tambahan penyakit diare dengan Shigella, E. Coli strain O157: H7, agen virus. Pada orang dewasa HuS ini dipercepat oleh penggunaan estrogen atau masa post partum.
Tanda dan gejala klinis HUS ditemukan adanya anemia, perdarahan, dan kegagalan ginjal. Pada HUS tidak ada manifestasi neurologis yang membedakannya dengan TTP. Untuk diagnosis HUS, pada umumnya pasien didahului dengan diare sebelum mengalami HUS. Penemuan hasil lab ditemukan anemia hemolitik mikroangiopati, trombositopenia (biasanya tidak berat). Pada apusan darah tepi didapatkan fragmentasi eritrosit dan pada biopsi ginjal adanya kelainan. (Stephen J. Mc Phee dan Maxine A. P., 2007)
BAB III
DISKUSI DAN PEMBAHASAN
A. Patofisiologi Tanda dan Gejala Klinis Pasien
Pada pasien terdapat adanya bercak-bercak hitam setelah panas dan minum obat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya penurunan jumlah trombosit (< 100.000/µl) sehingga pasien tersebut dapat dikatakan mengalami trombositopenia. Adapun bercak hitam pada pasien dapat disebabkan oleh adanya trombositopenia tersebut. Bercak hitam tersebut merupakan perdarahan pada kulit dapat berupa petekia, purpura, ekimosis, dan hematoma. Tetapi pada kasus ini, penulis tidak dapat mendeteksi apa tipe perdarahan pada pasien dikarenakan tidak adanya data mengenai ukuran dan konsistensi warna bercak hitamnya. Bercak hitam ini merupakan perdarahan lokal dikarenakan adanya eritrosit yang keluar ke jaringan karena trauma atau manifestasi patologis hemostatis yang disebabkan oleh penurunan jumlah trombosit. Bercak hitam ini juga kemungkinan merupakan manifestasi reaksi alergi pasien terhadap obat yang diberikan yaitu obat puyer dan tablet amoxyllin di mana bercak hitam tersebut muncul setelah 2 hari minum obat tersebut. Berdasarkan informasi yang didapatkan bahwa amoxylin merupakan derivat semisintetik dari amphicylin yang efektif melawan spektrum bakteri gram positif dan gram negatif yang memberikan efek samping yaitu reaksi hipersensitivitas/alergi, anafilaksis, dan dapat juga menyebabkan gangguan darah seperti anemia, trombositopenia, eosinofilia, serta leukopenia. Amoxyllin secara spontan membentuk hapten (determinan antigen dan dapat mengikat antibodi) yang segera berikatan dengan protein carrier. Oleh karena itu, apabila trombosit menyerap obat dari plasma maka trombosit akan dilapisi oleh antigen dan menimbulkan pembentukan Ig dan kerusakan sitotoksik. Reaksi sitotoksik juga disebut sebagai reaksi hipersentivitas tipe 2. Jadi, adanya kemungkinan pasien mengalami hal tersebut.
Pasien mendapatkan obat puyer dan tablet amoxyllin sebagai terapi pada panas dan pilek yang dialami pasien. Panas dan pilek pada pasien mungkin disebabkan oleh adanya infeksi virus Influenza. Apabila tubuh mengalami infeksi suatu mikroorganisme maka tubuh akan meningkatkan metabolisme tubuh untuk mengompensasi sel atau jaringan tubuh yang terserang dan melawan infeksi tersebut sehingga menimbulkan panas tubuh. Panas pada pasien tidak ditemukan lagi setelah mendapatkan obat puyer dan tablet amoxyllin. Hal ini mungkin dalam obat puyer tersebut terdapat acetaminophen (paracetamol) untuk menurunkan panasnya. Pilek yang masih ada setelah pemberian obat pada pasien kemungkinan disebabkan oleh obat amoxyllin di mana obat tersebut memiliki resistensi terhadap influenza (Katzung, 1998).
Trombositopenia pada pasien dapat disebabkan oleh DIT, ITP, maupun anemia yang disertai perdarahan. Obat yang menyebabkan DIT pada pasien kemungkinan oleh amoxyllin atau ant- inflamantory nonsteroid (AINS) yang terdapat pada obat puyer pasien. Amoxycillin yang merupakan golongan penisillin dianggap sebagai hapten yang akan membentuk ikatan kovalen dengan trombosit sebagai kompleks antigen. Hal ini akan merangsang pembentukan antibody yang akan mengenali dan mengikat trombosit kemudian difagosit oleh RES sehingga menyebabkan trombositopenia. AINS dapat menginduksi antibodi pada membran protein trombosit sehingga akan merangsang untuk didestruksi oleh RES dan menyebabkan trombositopenia. Penyebab ITP pada trombositopenia dapat disebabkan oleh infeksi virus influenza yang kemungkinan terjadi juga pada pasien ini. Infeksi ini dapat memicu pembentukan autoantibodi IgG yang melapisi trombosit dan merangsang untuk didestruksi oleh RES sehingga trombositopenia.
Eosinofilia pada pasien kemungkinan disebabkan oleh adanya reaksi alergi pada pasien atau infeksi virus. Jumlah basofil normal atau tidak meningkat kemungkinan dikarenakan basofil dalam melawan allergen berubah terlebih dahulu sel mast yang masuk ke jaringan-jaringan sehingga menimbulkan reaksi alergi oleh basofil lambat.
Jumlah trombosit dan kadar hematokrit sedikit menurun setelah penghentian obat selama 3 hari dapat disebabkan masa hidup trombosit dalam sirkulasi sekitar 10 hari dan adanya peningkatan destruksi trombosit sehingga 3 hari tidak cukup untuk menilai apakah adanya drug induced thrombocytopenia pada pasien. Selain itu juga bahwa pembentukan trombosit (trombopoesis) berlangsung sekitar 7-10 hari. Pada pasien terdapat anemia sedang yang penulis belum mengetahui penyebabnya.
B. Penetapan Diagnosis atau Diagnosis Banding
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien,kami menetapkan beberapa diagnosis banding, diantaranya trombositopenia yang disebabkan oleh DIT, ITP akibat infeksi virus, dan anemia perdarahan. Trombositopenia yang disebabkan oleh DIT pada pasien ditunjukkan dengan terjadinya trombositopenia setelah pemberian obat dan adanya gejala perdarahan berupa bercak hitam serta adanya reaksi alergi yang ditandai eosinofilia. Pasien mengalami DIT level III (possible) di mana hanya terdapat kriteria 1 (trombositopenia terjadi setelah pemberian obat dan akan membaik setelah pengobatan diberikan). Namun kriteria 1 pada pasien perlu ditinjau kembali dan sebaiknya pemeriksaan jumlah trombosit pasca penghentian obat dilakukan setelah 10 hari dikarenakan masa trombopoesis sekitar 7-10 hari. Jadi penurunan jumlah trombosit pada pasien setelah 3 hari penghentian obat adanya kemungkinan belum mencirikan pengaruh obat pada masa trombopoesis sudah menghilang. Sedangkan untuk kriteria 2, 3, 4 tidak ditemukan pada pasien pada skenario.
ITP akibat infeksi virus dapat dilihat dari adanya gejala perdarahan (bercak hitam), panas, pilek, dan eosinofilia. Infeksi virus ini kemungkinan disebabkan oleh virus influenza sehingga kemungkinan pasien mengalami ITP tipe akut sesuai tinjauan pustaka yang didapatkan penulis.
Trombositopenia yang disebabkan anemia perdarahan pada pasien tersebut mungkin bisa terjadi. Hal ini ditandai adanya penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit. Namun kemungkinan penyebab tersebut sangat kecil dikarenakan pada pasien sesuai skenario tidak ditemukan gejala anemia.
C. Pemeriksaan Penunjang Penetapan Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis secara pasti DIT pada pasien diperlukan beberapa tindakan maupun pemeriksaan penunjang yaitu:
- Obat pada pasien dihentikan dan dilakukan pemeriksaan jumlah trombosit setelah 10 hari.
- Terapi obat yang diberikan pada pasien hanya obat yang bersangkutan
- Penyingkiran penyebab trombositopenia lainnya
- Pemeriksaan antibodi terhadap glikoprotein trombosit, misalnya dengan modified antigen-capture enzyme linked immunosorbent assay (MACE) dan monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA).
Pemeriksaan penunjang penetapan diagnosis ITP akut pada pasien dapat dilakukan dengan:
- Pemeriksaan yang menunjukkan adanya perdarahan dan hemolisis.
- Apusan darah tepi : giant trombosit.
- Biopsi sumsum tulang: sumsum tulang normal dengan jumlah megakariosit normal atau meningkat.
- Waktu perdarahan normal.
- Jumlah trombosit dalam sirkulasi paling sering antara 10.000-50.000/mm3.
- Adanya antiplatelet IgG pada permukaan trombosit atau dalam serum pada pemeriksaan antibodi IgG.
- Pemeriksaan adanya infeksi virus melalui pemeriksaan feses.
- Anamnesis lebih lanjut mengenai riwayat perdarahan.
Pemeriksaan penunjang penetapan diagnosis anemia perdarahan pada pasien dapat dilakukan dengan:
- Pemeriksaan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit.
- Tanda-tanda hemolisis: penurunan masa hidup eritrosit, peningkatan katabolisme heme.
- Pemeriksaan waktu perdarahan.
- Anamnesis mengenai riwayat perdarahan dan penyebabnya.
D. Penatalaksanaan dan Pencegahan
Penatalaksanaan pada pasien dapat dilakukan dengan penghentian obat dan dilakukan evaluasi selama 7-10 hari ke depan. Pencegahan pada pasien dapat dilakukan dengan menghindari faktor penyebab adanya perdarahan baik intern maupun ekstern, menghindari konsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan trombositopenia, dan mengkonsumsi bahan makanan atau pun suplemen yang dapat meningkatkan hitung trombosit.
BAB IV
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
1. Bercak hitam pada pasien akibat perdarahan kulit yang kemungkinan disebabkan oleh trombositopenia dan reaksi alergi obat.
2. Penyebab trombositopenia pada pasien belum dapat ditegakkan namun ada beberapa diagnosis banding pada pasien, yaitu drug induced thrombocytopenia (DIT), immune thrombocytopenia purpura (ITP) akut akibat infeksi virus influenza, dan anemia perdarahan. Unuk menentukan diagnosis lebih lanjut perlu dilakukan pemeriksaan penunjang dan penghentian obat untuk evaluasi DIT.
3. Penatalaksanaan pada pasien dapat dilakukan dengan penghentian obat dan dilakukan pemeriksaan hitung trombosit selama 7-10 hari ke depan untuk evaluasi DIT.
4. Pencegahan pada pasien dapat dilakukan dengan menghindari faktor penyebab adanya perdarahan baik intern maupun ekstern, menghindari konsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan trombositopenia, dan mengkonsumsi bahan makanan atau pun suplemen yang dapat meningkatkan hitung trombosit.
B. Saran
1. Sebaiknya pasien diedukasi untuk menghindari factor penyebab terjadinya perdarahan dan menghindari konsumsi obat-obatan penyebab trombositopenia.
2. Sebaiknya skenario diberikan informasi tentang riwayat perdarahan pasien, atau hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium secara lengkap.
3. Sebaiknya pada skenario diberikan informasi mengenai isi obat puyer yanbg diberikan pada pasien sehingga membantu dalam mengevaluasi adanya DIT.
DAFTAR PUSTAKA
Aster R. Drug-induced thrombocytopenia. In: Michelson AD, ed. Platelets. New York: Academic Press, 2007: 887-902.
Aster, Richard H; Daniel W. Bougie. Drug-Induced Immune Thrombocytopenia. N Engl J Med 2007; 357: 580-7.
Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.
Hoffbrand,A.V., Pettit,J.E., Moss, P.A.H. 2005. Kapita Selekta Hematologi edisi 4. Jakarta: EGC.
Kasper, Dennis L. 2005. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Sanfrancisco: McGrawhill.
Katzung, Bertram G. 1998. Farmokologi Dasar dan Klinik Edisi IV. Jakarta: EGC.
Kjeldsberg, Carl R.; John Swanson. Platelet Satellitism. In: Bloods. Utah: Grune and Stratton Inc., June 1974; 43: 831-836.
Permono, Bambang dkk. 2005. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbi IDAI.
Phee, Stephen J. Mc, Maxine A. Papdakis. 2007. Current Medical Diagnosis & Treatment 46th ed. Sanfrancisco: McGrawhill.
Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit edisi 6. Jakarta: EGC.
Purwanto, Ibnu. 2006. Purpura Trombositopenia Idiopatik. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi IV.Jakarta: Pusat Penerbit Departemen IPD FKUI.
Setiabudy, Rahajuningsih D. 2007. Hemostatis dan Trombosis. Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 1989. Ilmu Kesehatan Anak I. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI.
Tim Penyusun. 2007. Buku Pedoman Mahasiswa: Blok IV Hematologi. Surakarta: Unit Pengembangan Pendidikan FK UNS.
Warkentin TE. Thrombocytopenia due to platelet destruction and hypersplenism. In: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al., eds. Hematology: basic principles and practice. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005: 2305-25.
Widmann, Frances K. 1995. Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Edisi 9. Terj. : Gandasoebroto, et al. Jakarta: EGC.
Yuwono. 1998. Hitung Trombosit. In: Pangantar Analisa Laboratorium Patologi Klinik I. Surakarta: UNS.
LAMPIRAN
Daftar obat yang sering menyebabkan terjadinya trombositopenia
1. Golonga Kuinin atau Kuinidin : Kuinin, Kuinidin
2. Heparin : Regular unfractionated heparin, heparin berat molekul rendah
3. Garam emas
4. Antimony containing drugs : Stibophen, Sodium stibogluconate
5. Antimikroba
- Sefalosporin (sefamandazol, Sefotetan, Seftazidin, Sefalotin)
- Siprofloxacin
- Clarithromycin
- Fluconazole
- Fusidic acid
- Gentamicin
- Nilidixic acid
- Penicillin (Ampicillin, Apalcillin, Methicillin, Meziocillin, Penicillin Piperacillin)
- Pentaminide
- Rifampin
- Golongan sulpha (Sulfamethoxazole, Sulfamethoxypyridazine, Sulfisoxazole)
- Suramin
- Vancomycin
6. Obat anti-inflamasi
- Acetaminophen
- Salisilat (Aspirin, Diflunisal, Sodium amiosalisilat, Sulfasalazin)
- Diklofenak, Fenoprofen, Ibuprofen, Indomethacin, Meclofenamate, Mefanamic acid
- Naproxen, Oxyphebutazone, Phenylbutazone, Piroxicam Sulindac
- Tolmetin
7. Pengobatan jantung dan diuretic
- Digoxin, Digitoxin, Amiodaron, Prokainamid, Alprenolol, Oxyprenolol, Captopril, Diazoxide, Alpha-methyldopa Acetazolamide, Chlorothiazide, Chlorthalidone, Furosemide Hydrochlorothiazide, Sprinolakton
8. Benzodiazepines (Diazepam)
9. Anti-epileptic drugs (Carbamazepine, Phenytoin, Valproic acid)
10. H2-antagonists : Cimethidine, Ranitidine
11. Sulfonylurea drugs (Chlorpropamid, Glibenclamide)
12. Iodinated contrast agents
13. Retinoids (Isotretinoin, Etretinate)
14. Anti-histamin (Antazoline, Chlorpheniramine)
15. Illicite drugs (Cocaine, Heroin, Qunine containment)
16. Anti-depresan (Amitriptyline, Desipramine, Doxepin, Imipramine, Mianserine)
17. Miscellaneous drugs (Tamoxifen, Actinomycin-D, Aminoglutethimide, Danazole, Desferrioxamine, Levamizole, Lidocaine, Morphine, Papaverine, Ticlopidine)
(Rahajuningsih D. Setiabudy, 2007)
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditandai oleh adanya penurunan jumlah trombosit dalam darah perifer. Hal ini bisa disebabkan oleh adanya kegagalan sumsum tulang dalam produksi trombosit yang memadai dan peningkatan destruksi trombosit perifer atau sekuestrasi trombosit dalam limpa.Pada Pasien dengan trombositopenia terdapat adanya perdarahan baik kulit seperti petekia atau perdarahan mukosa di mulut. Hal ini mengakibatkan adanya kehilangan kemampuan tubuh untuk melakukan mekanisme hemostatis secara normal.
Penyebab trombositopenia disebabkan oleh banyak factor, salah satunya adalah adanya drug induced yang mengakibatkan trombositopenia dan juga adanya proses autoimun pada trombosit seperti pada Idiopahtic/Immune Thrombocytopenia Purpura (ITP). Kejadian adanya drug induced thrombocytopenia (DIT) berdasarkan laporan 4survei nasional yang dikutip George, dkk.,insiden tahunan DIT berkisar antara 0,6-1,8 per 100.000 populasi. Meskipun insiden DIT relatif rendah, namun pada bulan Agustus 2004 terdapat 964 artikel (berbahasa Inggris) berisi laporan kasus DIT yang melibatkan 1316 pasien dan 281 jenis obat (Rahajuningsih, 2007). Hal ini merupakan gambaran dimana begitu banyak obat yang dapat mengakibatkan trombositopenia dan diperlukan penelitian atau pengkajian lebih lanjut mengenai masalah ini. Begitu juga dengan ITP, dimana prevalensi pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000 dimana ITP akut sering terjadi pada anak-anak (Ibnu Purwanto, 2006). Immune Thrombocytopenia Purpura pada dewasa terjadi pada umumnya pada usia 18-40 tahun dan 2-3 kali lebih sering pada perempuan dari pada laki-laki (Ibnu Purwanto, 2006). Selain itu adanya infeksi virus dan anemia yang disertai perdarahan dapat juga menyebabkan adanya trombositopenia.
Pada skenario 3 terdapat seorang anak berumur 12 tahun dengan keluhan timbul bercak-bercak hitam di tungkai 1 hari yang lalu setelah panas dan minum obat. Anak tersebut 3 hari yang lalu datang ke sarana kesehatan dengan keluhan panas dan pilek baru 1 hari. Diberikan obat puyer dan amoxyllin. Puyer diminum 3 kali 1 bungkus, dan tablet amoxyllin 3 kali ½ tablet. Obat diminum sudah 2 kali. Pada kenjungan ke sarana kesehatan kedua, dilakukan pemeriksaan fisik : Panas tidak diketemukan, suhu badan 36,8º C, bercak-bercak hitam pada lengan dan kaki, pilek masih ada. Hasil pemeriksaan darah : Hb 10,8 g/dl ; Hct 32,9% ; AL 5,96.103 /ul ; Hitung jenis leukosit, Basofil/eosinophil/netropil segmen/limfosit/monosit = 1/7/54/33/5 (%) ; AT 95.103/ul.
Semua obat dihentikan dan dievaluasi 3 hari kemudian didapatkan Hct 32,1% dan AT 94.103/ul.
Berdasarkan data-data anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada skenario di atas, penulis berusaha untuk menetapkan diagnosis atau diagnosis banding pada pasien serta dapat melakukan terapi serta pencegahan. Penulis melihat adanya dugaan penyebab trombositopenia yang dijelaskan di atas. Maka dari itu, penulis berusaha menjelaskan proses penetapan diagnosis atau diagnosis banding berdasarkan informasi yang didapat pada pasien dengan pengetahuan dasar dan klinis hematologi yang relevan yang dimiliki penulis.
B. Rumusan Masalah
1. Apa penyebab adanya bercak hitam pada pasien?
2. Apakah pasien tersebut mengalami trombositopenia dan apa penyebabnya?
3. Apakah terdapat pengaruh pemberian obat Amoxyllin pada trombositopenia pasien?
4. Apakah trombositopenia pada pasien disebabkan oleh pemberian obat atau adany infeksi virus?
5. Apa penyebab eosinofilia pada pasien?
6. Apa diagnosis atau diagnosis banding pada pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang?
7. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan pada pasien tersebut?
C. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui patofisiologi tanda dan gejala klinis pada pasien.
2. Mengetahui patofisiologi klasifikasi penyebab trombositopenia, diantaranya: DIT, ITP, viral infectous.
3. Mampu menetapkan diagnosis atau diagnosis banding pada pasien berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
4. Mengetahui penatalaksanan dan pencegahan pada pasien
D. Hipotesis
1. Bercak hitam pada pasien disebabkan oleh trombositopenia yang ditandai adanya penurunan jumlah trombosit pasien.
2. Pasien mengalami trombositopenia yang disebabkan oleh drug induced terutama pemberian obat Amoxyllin pada pasien.
3. Trombositopenia pada pasien disebabkan oleh ITP karena infeksi virus.
4. Trombositopenia pada pasien disebabkan oleh anemia perdarahan.
5. Eosinofilia pada pasien disebabkan oleh adanya reaksi alergi dan infeksi virus. Kemungkinan yang lebih pasti dikarenakan reaksi alergi oleh obat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Trombosit
Trombosit bukan merupakan suatu sel utuh tapi merupakan fragmen sitoplasma megakariosit yang terlepas keluar sel megakariosit. Trombosit berasal dari sel megakariosit yang berada dalam sumsum tulang sehingga pembentukannya terdapat dalam organ tersebut. Trombosit tidak mempunyai inti dan dilengkapi organel dan system enzim sitosol untuk menghasilkan energy dan mensintesis produksi sekretorik yang disimpan di granula-granula yang tersebar di seluruh sitosolnya.Umur trombosit dalam sirkulasi sekitar 7-10 hari pada manusia. Hitung trombosit normal adalah 150.000-400.000/µl darah (Frances K. Widmann, 1995; Yuwono, 1998; A.V Hoffbrand, et al., 2005). Diameter trombosit rata-rata 1-2 µm dan volume sel rata-rata 5,8 fl (Bambang Pernomo, et al., 2005).
Trombopoesis berasal dari sel induk pluripotensial yang berubah menjadi megakarioblas kemudian promegakarioblas menjadi megakariosit di dalam sumsum tulang.Megakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti endometotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatan duanya. Kemuadian sitoplasma menjadi granuler dan trombosit dilepaskan. Setiap megakariosit menghasilkan sekitar 4000 trombosit. Interval waktu dari diferensiasi sel induk (stem cell) sampai dihasilkan trombosit sekitar membutuhkan sekitar 10 hari pada manusia (A.V. Hoffbrand, et al., 2005; Frances K. Widman, 1995). Trombopoesis dipengaruhi oleh hormone trombopoetin yang dihasilkan di hati dan ginjal dan sejumlah sitokin seperti: IL-11, IL-3, dan IL-6. Trombopoetin meningkatkan kecepatan dan jumlah maturasi megakariosit (A.V. Hoffbrand, et al., 2005).
Struktur trombosit secara ultrastruktur trombosit terdiri atas :
1. Zona perifer : glikokalik (membrane ekstra yang terletak di bagian paling luar, didalamnya terdapat membrane plasma dan lebih dalam lagi terdapat system kanal terbuka.
- Glikoprotein (GP) penting untuk reaksi adhesi dan agregasi trombosit yang merupakan kejadian awal yang mengarah pada pembentukan sumbat trombosit selama hemostasis.
GP Ia : adhesi pada kolagen
GPIb, IIb//IIIa : reseptor faktor von willebrand (vWF) dan karenanya juga perlekatan pada subendotel vaskular.
GP IIb/IIIa : reseptor fibrinogen yang penting dalam agregasi trombosit.
- Membran plasma berinvaginasi ke bagian dalam trombosit untuk membentuk suatu sistem membran (kanalikular) terbuka yang menyediakan permukaan reaktif yang luas tempat protein koagulasi plasma diabsorbis secara selektif. Fosfolipid membran (faktor trombosit 3) sangat penting dalam konversi faktor koagulasi X menjadi Xa, dan protrombin (faktor II) menjadi trombin (faktor IIa).
2. Zona sol-gel : Mikrotubulus, mikrofilamen, system tubulus padat (berisi nukleotida adenine dan kalsium). Selain itu adapula trombostenin, suatu protein penting untuk fungsi kontraktil.
3. Zona organela : Granula padat elektron , mitokondria, granula α dan organela (lisosom dan retikulum endoplasmik).
- Granula padat berisi dan melepaskan nukleotida adenin(terutama ADP), serotonin, katekolamin, dan faktor trombosit. Granula padat lebih sedikit dan mengandung ADP, ATP, 5-hidroksitriptamin (5-HT), dan kalsium
- Granula α berisi antagonis heparin (platelet factor 4, PF4), β tromboglobulin, vWF, faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit/PDGF (platelet-derived growth factor), dan melepaskan fibrinogen enzim lisosom.
- Terdapat 7 faktor trombosit yang telah diidentifikasi dan diketahui ciri-cirinya. Dua diantaranya dianggap penting yaitu faktor trombosit 3 (Platelet Factor 3, PF 3) /membran fosfolipoprotein trombosit (untuk konversi faktor koagulasi X menjadi Xa dan protrombin) dan faktor trombosit 4 (Platelet Factor 4, PF4)/faktor antiheparin (anti-heparin factor, AHF).
- Organel spesifik lain meliputi lisosom yang mengandung enzim hidrolitik dan peroksisom yang mengandung katalase. Selama reaksi pelepasan, isi granula dikeluarkan ke dalam sistem kanalikular.
- Energi untuk reaksi trombosit berasal dari fosforilasi oksidatif dalam mitokondria dan glikolisis anaerobik dengan memakai glikogen trombosit. Sistem membran tertutup (dense tubular) trombosit menunjukkan retikulum endoplasma sisa.(A.V. Hoffbrand, et al., 2005; Bambang Pernomo, 2005)
B. Perdarahan
1. Definisi
Keluarnya darah dari sistem kardiovaskuler, disertai penimbunan dalam jaringan atau dalam ruang tubuh atau disertai keluarnya darah dari tubuh. Titik perdarahan yang dapat dilihat pada permukaan kulit atau pada potongan permukaan organ disebut petekie. Bercak perdarahan yang lebih besar disebut ekimosis dan keadaan yang ditandai dengan bercak-bercak perdarahan yang tersebar luas disebut purpura.
2. Etiologi
Penyebab perdarahan yang paling sering dijumpai adalah hilangnya integritas dinding pembuluh darah, yang memungkinkan darah keluar. Keadaan ini paling sering disebabkan oleh trauma eksternal seperti cedera yang disertai memar. Sejumlah mekanisme terdapat dalam tubuh untuk menekan perdarahan. Salah satu mekanisme hemostasis melibatkan trombosit darah. Perdarahan mungkin disebabkan oleh kelainan mekanisme hemostasis ini. Misalnya, perdarahan yang menyertai suatu keadaan trombositopenia. Jika jumlah trombosit dalam darah perifer turun sampai batas tertentu, penderita mulai mengalami perdarahan spontan yang berarti bahwa trauma akibat gerakan normal dapat mengakibatkan perdarahan yang luas
3. Mekanisme bercak-bercak
Efek lokal perdarahan berkaitan dengan adanya darah yang keluar dari pembuluh di dalam jaringan dan pengaruhnya dapat berkisar dari yang ringan hingga yang mematikan. Pengaruh lokal yang ringan adalah timbulnya bercak-bercak hitam kebiruan. Hal ini berkaitan dengan adanya eritrosit yang keluar dan terkumpul dalam jaringan. Eritrosit yang keluar dari pembuluh ini dipecahkan dengan cepat dan difagosit oleh makrofag. Pada saat Hb dimetabolisme dalam sel-sel makrofag ini, terbentuk suatu kompleks yang mengandung besi yang dinamakan hemosiderin, bersamaan pula dengan terbentuknya zat yang tidak mengandung besi yang dalam jaringan dinamakan hematoidin (secara kimia identik dengan bilirubin). Hemosiderin berwarna coklat-karat dan hematoidin berwarna kuning muda. Interaksi pigmen-pigmen ini berpengaruh pada warna bercak-bercak hitam kebiruan kemudian memudar menjadi coklat dan kuning, dan akhirnya menghilang karena makrofag mengembara dan pemulihan jaringan yang sempurna.
(Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson, 2005)
C. Trombositopenia
1. Definisi
Trombositopenia adalah suatu keadaan jumlah trombosit darah perifer kurang dari normal yang disebabkan oleh menurunnya produksi, distribusi abnormal, destruksi trombosit yang meningkat.
2. Patofisiologi Klasifikasi
a. Trombositopenia artifaktual
- Trombosit bergerombol (Platelet clumping) disebabkan oleh anticoagulant-dependent immunoglobulin (Pseudotrombositopenia)
Gb. Platelet clumping (diambil dari http://diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/heme1/images/pltclmp.jpg)
- Trombosit satelit (Platelet satellitism)
Trombosit menempel pada sel PMN Leukosit yang dapat dilihat pada darah dengan antikoagulan EDTA. Platelet satellism tidak menempel pada limfosit, eosinofil, basofil, monosit. Platelet satellism tidak ditemukan pada individu normal ketika plasma, trombosit, dan sle darah putih dicampur dengan trombosit dan sel darah putih atau trombosit (Carl R. Kjeldsberg and John swanson, 1974). Trombosit diikat oleh suatu penginduksi (obat, dll.) sebagai antigen sehingga dikenali oleh sel PMN leukosit yang mengandung antibody sehingga terjadi adhesi trombosit pada PMN leukosit.
Gb. Platelet Satellism (diambil dari http://www.accessmedicine.com/loadBinary.aspx?name=licha&filename=licha_IV.A.004t.jpg)
- Giant Trombosit (Giant Platelet)
Giant trombosit terdapat pada apusan darah tepi penderita ITP (I Made Bakta, 2006). Trombosit ini berukuran lebih besar dari normal.
Gb. Giant Platelet yang ditunjuk anak panah (diambil dari http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/hematology/HessImages/Giant-Platelet-100x-website-arrow.jpg)
b. Penurunan Produksi Trombosit
- Hipoplasia megakariosit
- Trombopoesis yang tidak efektif
- Gangguan kontrol trombopoetik
- Trombositopenia herediter
c. Peningkatan destruksi Trombosit
- Proses imunologis
· Autoimun, idiopatik sekunder : infeksi, kehamilan, gangguan kolagen vaskuler, gangguan limfoproliferatif.
· Alloimun : trombositopenia neonates, purpura pasca-transfusi.
- Proses Nonimunologis
· Trombosis Mikroangiopati : Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS).
· Kerusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan vaskuler: infeksi, tranfusi darah massif, dll.
- Abnormalitas distribusi trombosit atau pooling
· Gangguan pada limpa (lien)
· Hipotermia
· Dilusi trombosit dengan transfuse massif
(Ibnu Puwanto, 2006)
3. Gejala Klinis
a. AT<100.000/μL
b. Diatesis hemoragik yang merupakan akibat yang timbul karena kelainan faal hemostasis yaitu kelainan patologik pada dinding pembuluh darah mengakibatkan:
- Simple easy bruising (mudah memar)
- Purpura senilis, karena atrofi jaringan penyangga pembuluh darah kulit terlihat terutama pada aspek dorsal lengan bawah atau tangan.
- Purpura steroid, karena terpai steroid yang mengakibatkan atrofi jaringan ikat penyangga kapiler bawah kulit sehingga pembuluh darah mudah pecah.
- Scurvy, yaitu terjadi pada defisiensi vitamin C, zat intersel yang tidak sempurna dapat menyebabkan petechie perifolikular, memar, dan perdarahan mukosa
c. Ditemukan adanya petechie, yaitu perdarahan yang halus terjadi di bawah kulit yang akan manifes dengan gesekan yang lemah. Petechie timbul sebab jumlah trombosit yang ada tidak mencukupi untuk membuat sumbat trombosit dan karena penurunan resistensi kapiler darah.
D. Hipersensitivitas
1. Tipe I (Hipersensitivitas tipe segera)
Bila antigen, khususnya allergen, berikatan dengan molekul IgE yang sebelumnya telah melekat pada permukaan mastosit atau basofil, maka hal tersebut akan menyebabkan dilepaskannya berbagai mediator oleh mastosit dan basofil secara kolektif mengakibatkan peningkatan permeabilitas kapiler, vasodilatasi, kontraksi otot polos bronkus dan saluran cerna serta inflamasi lokal. Manifestasi renjatan anafilaktik dapat terjadi dalam waktu 30 menit setelah pemberian obat. Penyebab tersering adalah penisilin. Tipe I ini terdiri dari beberapa fase
- Produksi IgE oleh sel B sebagai respon terhadap antigen paparan pertama
- Pengikatan IgE pada reseptor Fc pada permukaan sel mastosit dan basofil
- Interaksi antigen-IgE mengakibatkan degranulasi sel tersebut
2. Tipe II
Tipe II merupakan reaksi sitotoksitas yang melibatkan IgG dan IgM. Ikatan antara antibodi dengan antigen yang terdapat pada permukaan sel atau jaringan tertentu juga akan mengaktifkan komplemen melalui reseptor komplemen. Manifestasi klinisnya berupa kelainan darah berupa anemia hemolitik, trombositopenia, eosinofilia, dan granulositopenia.
3. Tipe III (reaksi kompleks imun)
Pemaparan pada antigen dalam jangka panjang dapat merangsang pembentukan antibodi IgG. Antibodi bereaksi dengan antigen membentuk kompleks antigen-antibodi (kompleks imun) yang kemudian mengendap pada jaringan dan akan mengaktifkan pertahanan tubuh dengan penglepasan komplemen serta menimbulkan reaksi inflamasi. Gejala ini timbul 5-20 hari setelah pemberian obat, tetapi bila sebelumnya pernah mendapat obat tersebut, gejala dapat timbul dalam waktu 1-5 hari.
4. Tipe IV (reaksi imun seluler)
Reaksi ini tidak melibatkan antibodi, tetapi melibatkan sel-sel limfosit T yang telah disensitisasi oleh antigen tertentu. Manifestasi klinis berupa reaksi paru akut seperti demam, sesak, batuk.
(Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 1989)
E. Drug Induced Trombocytopenia (DIT)
Pasien akibat DIT akan merasakan sensasi obat selama sekitar 1 minggu atau berselang-seling selama jangka waktu lama sebelum didahului dengan peteki dan ekimosis yang mana merupakan indikasi trombositopenia. Kadang-kadang, gejala timbul dalam 1-2 hari setelah benar-benar jelas adanya pengaruh pertama pada obat. Gejala sistemik seperti mengigau, dingin, demam, sakit kepala dan muntah sering mendahului gejala perdarahan. Pada pasien berat mempunyai purpura dan perdarahan dari hidung, gusi, dan gastrointestinal. Pada kasus di atas, trombositopenia tergolong berat ( < 20.000/mm3). Karena pemahaman yng kurang, DIT kadang-kadang digambarkan dengan disseminated intravascular coagulation (DIC) atau kegagalan ginjal dan indikasi lain pada hemolytic-uremic syndrome (HUS) atau thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) (Richard H. Aster, et al., 2007; Dennis L. Kasper, et al., 2005)
Daftar Obat Sebagai Pemicu pada Drug Induced Trombocytopenia
Kategori Obat
Obatyang meliputi 5 atau lebih laporan
Obat lainnya
Heparin
Unfractionated heparin, Heparin berat molekul rendah
Cinchona alkaloids
Kuinin, Kuinidin
Platelet inhibitor
Abciximab, eptifibatida, tirofiban
Agen antirematik
Garam emas
D-penicillamine
Agen antimikrobial
Linezolid, rifampin, sulfonamide, varicomycin
Agen antikonvulsan dan sedative
Carbamazepine, phenytoin, valproic acid
Diazepam
Antagonis reseptor-heparin
Cimetidine
Ranitidine
Agen analgesik
Acetaminophen, diclofenak, naproxen
Ibuprofen
Agen diuretik
Klorotiazida
Hidroklorotiazida
Imunosupresan dan kemoterapi
Fludarabine, oxaliplatin
Siklosporin, rituximab
(Aster, 2007; Warkentin,2005; George et al., 1998; dan the University of Oklahoma web site (http://moon.ouhsc.edu/jgeorge/DITP.html)
Mekanisme Penyebab Drug Induced Trombocytopenia
Klasifikasi
Mekanisme
Kejadian
Contoh obat
Hapten-dependent antibody
Hapten menyambung secara kovalen pada membrane protein dan menginduksi obat dengan respon imun spesifik
Sangat cepat
Penisilin, Kemungkinan beberapa antibiotic sefalosporin
Kuinin
Obat menginduksi antibodi yang mengikat ke membrane protein dalam keadaan obat terlarut
26 dari satu juta pengguna kuinin per minggu, mungkin lebih sedikit kasusnya pada obat lainnya
Kuinin, sulfonamide, anti-inflamasi nonsteroid (AINS)
Obat tipe Fiban
Obat bereaksi dengan GP IIb/IIIa untuk menginduksi adanya perubahan bentuk (neoepitop) obat
0,2-0,5 %
Tirofiban, eftifibatide
Obat-antibodi spesifik
Antibody mengenali komponen murin dari fragmen Fab untuk membrane trombosit GP IIIa
0,5-1,0 % setelah paparan, 10-14% setelah paparan kedua
Abciximab
Autoantibodi
Obat menginduksi antibody yang bereaksi dengan trombosit autologi dalam kehilangan obat
1,0% dengan emas, sangat cepat prokainamida dan obat lainnya.
Garam emas, prokainamida
Kompleks imun
Obat mengikat pada platelet factor 4 (PF4), memproduksi kompleks imun untuk antibody yang spesifik, kompleks imun mengaktifkan trombosit melalui reseptor Fc
3-6 % diantara pasien diterapi dengan heparin selama 7 hari, cepat dengan heparin berat molekul rendah
Heparin
(Aster, 2007)
Kriteria Diagnosis Drug Induced Trombocytopenia:
1. Terapi dengan obat kandidat mendahului terjadinya trombositopenia dan setelah terapi dihentikan, jumlah trombosit menjadi normal dan hal ini menetap.
2. Obat kadidat adalah satu-satunya obat yang diberikan sebelum onset trombositopenia, atau jika obat lain terus diberikan setelah penghentian obat kandidat jumlah trombosit tetap normal.
3. Penyebab trombositopenia lain sudah disingkirkan.
4. Trombositopenia akan kembali terjadi jika obat kandidat diberikan lagi.
Tingkatan Bukti
I (Definite) Pasti = jika kriteria 1,2,3,4 terpenuhi
II (Probable) = jika kriteria 1,2,3 terpenuhi
III (Possible) = jika hanya kriteria 1 terpenuhi
IV (Unlikely) = jika kriteria 1 pun tidak terpenuhi.
(George, et al. 1998, 2007; Rahajuningsih D Setiabudy, 2007).
Kuinin
Kuinin merupakan obat yang digunakan untuk mengobati penyakit malaria dan kram otot. Sedangkan kuinidin digunakan sebagai pengobatan terhadap cardiac arrhythmia. DIT akibat kuinin terjadi bukan pada pemberian pertama, tetapi setelah pemakaian berulang-ulang. Gambaran klinis DIT akibat kuinin seperti perdarahan di tungkai bawah, petekia, dan perdarahan pada daerah mukosa. Perdarahan intracranial dan intraperitoneal jarang dijumpai (Rahajuningsih, 2007).
Antagonis Glikoprotein (GP) IIb/IIIa
GP II b/IIIa merupakan reseptor fibrinogen dalam proses agregasi trombosit maka obat ini antagonis terhadap reseptor tersebut sehingga menghambat proses agregaso trombosit sehingga dapat mencegah terjadinya thrombosis. Obat ini bekerja secara kompetitif dalam menghambat ikatan antara fibrinogen ke GP IIb/IIIa. Ada tiga macam obat jenis ini yang sedang dikembangkan di Amerika Serikat, yaitu abciximab, tirofiban, dan eptifibatide. Obat tirofiban dan eptifibatide diduga mengakibatkan perubahan pada glikoprotein begitu berikatan dengan GP IIb/IIIa. Perubahan yang terjadi menyebabkan ekspresi dan antigen baru yang dinamakan ligand-induced binding sites (LIBS) yang kemudian merangsang pembentukan antibodi (Rahajuningsih, 2007).
Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)
Heparin mempunyai efek antikoagulan karena meningkatkan aktivitas antitrombin untuk menetralkan thrombin dan protease serin lainnya. Gambaran klinis pada HIT, yaitu thrombosis baik pada vena maupun arteri dan dapat menimbulkan gangrene di tungkai.
Pada HIT terjadi kompleks antara antibodi dengan heparin-platelet factor 4 (PF4) akan mengikat trombosit melalui reseptor Fc sehingga mirip dengan hipotesis innocent bystander (Rahajuningsih, 2007).
Hipotesis Hapten- Ackroyd
Obat dianggap sebagai hapten di mana hapten tersebut akan membentuk ikatan kovalen dengan trombosit sehingga terbentuk kompleks antigen yang terdiri dari obat-trombosit. Selanjutnya kompleks ini akan merangsang pembentukan antibodi yang dapat mengenali dan mengikat tombosit dan akan didestruksi oleh RES sehingga terjadi trombositopenia (Rahajuningsih, 2007).
Teori Innocent Bystander oleh Miescher dan Schulman
Teori ini merupakan teori bantahan dari hipotesis hapten Ackroyd setelah Miescher dan Schulman melakukan penelitian pada quinine-induced thrombocytopenia. Menurut Schulman ikatan antara obat dengan trombosit bersifat lemah dan mudah terlepas dengan pencucian. Selain obat itu bebas yang berlebih tidak dapat menghambat pengikatan antibody dengan trombosit. Oleh karena itu, Schulman mengusulkan teori innocent bystander. Teori ini mengungkapkan bahwa obat berikatan erat dengan protein plasma dan merangsang pembentukan antibodi. Kompleks imun yang antara antibody-antigen (obat-protein plasma) akan diabsorbsi oleh trombosit secara non spesifik melalui reseptor Fc dan kemudian trombosit ini dihancurkan oleh RES.
Namun akhir-akhir ini terdapat bukti yang menentang teori ini karena antibody mampu mengenali glikoprotein pada membran trombosit serta mengikat trombosit melalui Fab dan bukan melalui Fc. Kecuali mungkin pada trombositopenia akibat penicillin dosis tinggi, karena obat golongan tersebut mampu membentuk ikatan kovalen dengan membran trombosit sehingga trombositopenia terjadi menurut mekanisme hapten (Rahajuningsih, 2007)
D. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
Definisi
ITP merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendothelial akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari IgG.
Patofisiologi dan patogenesis
Sindrom ITP disebabkan oleh trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi trombosit spesifik (IgG) yang kemudian akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Faktor yang memicu produksi autoantibodi belum diketahui, namun kebanyakan pasien mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan trombosit. Autoantibodi terbentuk karena adanya antigen yang berupa kompleks glikoprotein IIb/IIIa.
Sel penyaji antigen (makrofag) akan merusak glikoprotein IIb/IIIa dan memproduksi epitop kriptik dari glikoprotein dari trombosit lain. Sel penyaji antigen yang teraktifasi mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan bantuan konstimulasi dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif antiglikoprotein Ib/IX antibodi dan meningkatkan produksi antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi oleh B-cell clone 1.
Dengan kata lain, destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen (makrofag) akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang cukup yang akan terus meyelubungi trombosit, yang pada akhirnya kan menyebabkan trombositopenia. Masa hidup trombosit pada ITP memendek berkisar antara 2-3 hari sampai beberapa menit.
Gejala Klinis
- ITP akut
- Sering dijumpai pada anak-anak dengan infeksi dan penyakit saluran nafas yang disebabkan oleh virus sebagai awal terjadinya perdarahan berulang
- Manifestasi perdarahan ringan dan jarang adanya splenomegali.
- ITP kronis
- Manifestasi perdarahan berupa petekia, purpura, ekimosis
- Episode perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu
- Perdarahan SSP jarang terjadi tetapi jika terjadi bersifat fatal
- Splenomegali dijumpai pada <10% kasus
- Hubungan antara jumlah trombosit dan gejala antara lain bila:
· AT >50.000/μL asimptomatik
· AT 30.000-50.000/μL terdapat luka memar/ hematom
· AT 10.000-30.000/μL terdapat perdarahan spontan, menoragia, dan perdarahan memanjang bila ada luka
· AT<10.000/μL terjadi perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gastrointestinal, genitourinaria)
Diagnosis
- AT 10.000-50.000/μL
- Filem darah menunjukkan penurunan jumlah trombosit
- Sumsum tulang memperlihatkan jumlah megakariosit normal atau meningkat sebagai usaha kompensasi terhadap destruksi trombosit
- Kadar trombopoetin tidak meningkat
- Tes sensitif menunjukkan IgG antitrombosit pada permukaan trombosit atau dalam serum
Penatalaksanaan
a. Terapi untuk mengurangi proses imun sehingga mengurangi perusakan trombosit
- Terapi kortikosteroid, yang berfungsi untuk mengurangi aktivitas makrofag sehingga mengurangi destruksi trombosit, mengurangi pengikatan IgG oleh trombosit, serta menekan sintesis antibodi
- Pemberian prednison 60-80 mg/hari kemudian diturunkan perlahan-lahan, untuk mencapai dosis pemeliharan (<15 mg/hari). Sekitar 80% kasus mengalami remisi setelah terapi steroid.
- Jika dalam 3 bulan tidak memberi respon pada kortikosteroid (AT < 30.000/μL) atau perlu dosis pemeliharaan yang tinggi maka diperlukan:
· Splenektomi
· Obat-obat imunosupresif: vincristine, cyclophospamide, azathioprim
· Pemberian Ig anti G 70μg/kg
b. Terapi supportif, terapi untuk mengurangi pengaruh trombositopenia
- Pemberian androgen (danazol)
- Pemberian high dose immunoglobulin (IgIV 1 mg/kg/hari selama 2 hari berturut-turut) untuk menekan fungsi makrofag dan meningkatkan AT dengan cepat.
- Pemberian metil prednisolon jika pasien resisten terhadap prednison
- Transfusi konsentrat trombosit hanya dipertimbangkan pada penderita dengan risiko perdarahan akut
Preventif
- Membatasi gerakan fisik
- Mencegah perdarahan akibat trauma
- Menghindari obat penekan fungsi trombosit
Prognosis
- Pada anak-anak 89% sembuh, 54% sembuh dalam 4-8 minggu, 2% meninggal
- Pada orang dewasa 64% sembuh, 30% penyakit kronik, 5% meninggal
- Bila pasien tidak mengalami perdarahan dan memiliki jumlah trombosit diatas 20.000/μL, harus dipertimbangkan untuk tidak memberikan terapi karena banyak pasien trombositopenia kronik yang parah dapat hidup selama dua sampai tiga dekade.
Purpura Trombositopenia berhubungan dengan infeksi
Trombositopenia akibat infeksi pada beberapa keadaan mempunyai hubungan dengan produksi berkurang dan meningkatnya penghancuran trombosit. Peningkatan penghancuran trombosit pada penyakit infeksi, secara keseluruhan tergantung penyebabnya dan diketahui akibat pengaruh imun dengan mekanisme yang belum jelas.
(Bambang Pernomo, 2005; Ibnu Purwanto, 2006; I Made Bakta 2006)
F. Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS)
HUS merupakan penyakit yang tidak umum terdiri dari anemia hemolitik mikroangiopati, trombositopenia, dan kegagalan ginjal karena mikroangiopati (dengan penurunan filtrasi glomerylus, proteinuria, dan hematuria). Penyakit ini hampir sama dengan Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP). Penyebab penyakit ini belum diketahui. HUS sering terjadi setelah infeksi tambahan penyakit diare dengan Shigella, E. Coli strain O157: H7, agen virus. Pada orang dewasa HuS ini dipercepat oleh penggunaan estrogen atau masa post partum.
Tanda dan gejala klinis HUS ditemukan adanya anemia, perdarahan, dan kegagalan ginjal. Pada HUS tidak ada manifestasi neurologis yang membedakannya dengan TTP. Untuk diagnosis HUS, pada umumnya pasien didahului dengan diare sebelum mengalami HUS. Penemuan hasil lab ditemukan anemia hemolitik mikroangiopati, trombositopenia (biasanya tidak berat). Pada apusan darah tepi didapatkan fragmentasi eritrosit dan pada biopsi ginjal adanya kelainan. (Stephen J. Mc Phee dan Maxine A. P., 2007)
BAB III
DISKUSI DAN PEMBAHASAN
A. Patofisiologi Tanda dan Gejala Klinis Pasien
Pada pasien terdapat adanya bercak-bercak hitam setelah panas dan minum obat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya penurunan jumlah trombosit (< 100.000/µl) sehingga pasien tersebut dapat dikatakan mengalami trombositopenia. Adapun bercak hitam pada pasien dapat disebabkan oleh adanya trombositopenia tersebut. Bercak hitam tersebut merupakan perdarahan pada kulit dapat berupa petekia, purpura, ekimosis, dan hematoma. Tetapi pada kasus ini, penulis tidak dapat mendeteksi apa tipe perdarahan pada pasien dikarenakan tidak adanya data mengenai ukuran dan konsistensi warna bercak hitamnya. Bercak hitam ini merupakan perdarahan lokal dikarenakan adanya eritrosit yang keluar ke jaringan karena trauma atau manifestasi patologis hemostatis yang disebabkan oleh penurunan jumlah trombosit. Bercak hitam ini juga kemungkinan merupakan manifestasi reaksi alergi pasien terhadap obat yang diberikan yaitu obat puyer dan tablet amoxyllin di mana bercak hitam tersebut muncul setelah 2 hari minum obat tersebut. Berdasarkan informasi yang didapatkan bahwa amoxylin merupakan derivat semisintetik dari amphicylin yang efektif melawan spektrum bakteri gram positif dan gram negatif yang memberikan efek samping yaitu reaksi hipersensitivitas/alergi, anafilaksis, dan dapat juga menyebabkan gangguan darah seperti anemia, trombositopenia, eosinofilia, serta leukopenia. Amoxyllin secara spontan membentuk hapten (determinan antigen dan dapat mengikat antibodi) yang segera berikatan dengan protein carrier. Oleh karena itu, apabila trombosit menyerap obat dari plasma maka trombosit akan dilapisi oleh antigen dan menimbulkan pembentukan Ig dan kerusakan sitotoksik. Reaksi sitotoksik juga disebut sebagai reaksi hipersentivitas tipe 2. Jadi, adanya kemungkinan pasien mengalami hal tersebut.
Pasien mendapatkan obat puyer dan tablet amoxyllin sebagai terapi pada panas dan pilek yang dialami pasien. Panas dan pilek pada pasien mungkin disebabkan oleh adanya infeksi virus Influenza. Apabila tubuh mengalami infeksi suatu mikroorganisme maka tubuh akan meningkatkan metabolisme tubuh untuk mengompensasi sel atau jaringan tubuh yang terserang dan melawan infeksi tersebut sehingga menimbulkan panas tubuh. Panas pada pasien tidak ditemukan lagi setelah mendapatkan obat puyer dan tablet amoxyllin. Hal ini mungkin dalam obat puyer tersebut terdapat acetaminophen (paracetamol) untuk menurunkan panasnya. Pilek yang masih ada setelah pemberian obat pada pasien kemungkinan disebabkan oleh obat amoxyllin di mana obat tersebut memiliki resistensi terhadap influenza (Katzung, 1998).
Trombositopenia pada pasien dapat disebabkan oleh DIT, ITP, maupun anemia yang disertai perdarahan. Obat yang menyebabkan DIT pada pasien kemungkinan oleh amoxyllin atau ant- inflamantory nonsteroid (AINS) yang terdapat pada obat puyer pasien. Amoxycillin yang merupakan golongan penisillin dianggap sebagai hapten yang akan membentuk ikatan kovalen dengan trombosit sebagai kompleks antigen. Hal ini akan merangsang pembentukan antibody yang akan mengenali dan mengikat trombosit kemudian difagosit oleh RES sehingga menyebabkan trombositopenia. AINS dapat menginduksi antibodi pada membran protein trombosit sehingga akan merangsang untuk didestruksi oleh RES dan menyebabkan trombositopenia. Penyebab ITP pada trombositopenia dapat disebabkan oleh infeksi virus influenza yang kemungkinan terjadi juga pada pasien ini. Infeksi ini dapat memicu pembentukan autoantibodi IgG yang melapisi trombosit dan merangsang untuk didestruksi oleh RES sehingga trombositopenia.
Eosinofilia pada pasien kemungkinan disebabkan oleh adanya reaksi alergi pada pasien atau infeksi virus. Jumlah basofil normal atau tidak meningkat kemungkinan dikarenakan basofil dalam melawan allergen berubah terlebih dahulu sel mast yang masuk ke jaringan-jaringan sehingga menimbulkan reaksi alergi oleh basofil lambat.
Jumlah trombosit dan kadar hematokrit sedikit menurun setelah penghentian obat selama 3 hari dapat disebabkan masa hidup trombosit dalam sirkulasi sekitar 10 hari dan adanya peningkatan destruksi trombosit sehingga 3 hari tidak cukup untuk menilai apakah adanya drug induced thrombocytopenia pada pasien. Selain itu juga bahwa pembentukan trombosit (trombopoesis) berlangsung sekitar 7-10 hari. Pada pasien terdapat anemia sedang yang penulis belum mengetahui penyebabnya.
B. Penetapan Diagnosis atau Diagnosis Banding
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien,kami menetapkan beberapa diagnosis banding, diantaranya trombositopenia yang disebabkan oleh DIT, ITP akibat infeksi virus, dan anemia perdarahan. Trombositopenia yang disebabkan oleh DIT pada pasien ditunjukkan dengan terjadinya trombositopenia setelah pemberian obat dan adanya gejala perdarahan berupa bercak hitam serta adanya reaksi alergi yang ditandai eosinofilia. Pasien mengalami DIT level III (possible) di mana hanya terdapat kriteria 1 (trombositopenia terjadi setelah pemberian obat dan akan membaik setelah pengobatan diberikan). Namun kriteria 1 pada pasien perlu ditinjau kembali dan sebaiknya pemeriksaan jumlah trombosit pasca penghentian obat dilakukan setelah 10 hari dikarenakan masa trombopoesis sekitar 7-10 hari. Jadi penurunan jumlah trombosit pada pasien setelah 3 hari penghentian obat adanya kemungkinan belum mencirikan pengaruh obat pada masa trombopoesis sudah menghilang. Sedangkan untuk kriteria 2, 3, 4 tidak ditemukan pada pasien pada skenario.
ITP akibat infeksi virus dapat dilihat dari adanya gejala perdarahan (bercak hitam), panas, pilek, dan eosinofilia. Infeksi virus ini kemungkinan disebabkan oleh virus influenza sehingga kemungkinan pasien mengalami ITP tipe akut sesuai tinjauan pustaka yang didapatkan penulis.
Trombositopenia yang disebabkan anemia perdarahan pada pasien tersebut mungkin bisa terjadi. Hal ini ditandai adanya penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit. Namun kemungkinan penyebab tersebut sangat kecil dikarenakan pada pasien sesuai skenario tidak ditemukan gejala anemia.
C. Pemeriksaan Penunjang Penetapan Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis secara pasti DIT pada pasien diperlukan beberapa tindakan maupun pemeriksaan penunjang yaitu:
- Obat pada pasien dihentikan dan dilakukan pemeriksaan jumlah trombosit setelah 10 hari.
- Terapi obat yang diberikan pada pasien hanya obat yang bersangkutan
- Penyingkiran penyebab trombositopenia lainnya
- Pemeriksaan antibodi terhadap glikoprotein trombosit, misalnya dengan modified antigen-capture enzyme linked immunosorbent assay (MACE) dan monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA).
Pemeriksaan penunjang penetapan diagnosis ITP akut pada pasien dapat dilakukan dengan:
- Pemeriksaan yang menunjukkan adanya perdarahan dan hemolisis.
- Apusan darah tepi : giant trombosit.
- Biopsi sumsum tulang: sumsum tulang normal dengan jumlah megakariosit normal atau meningkat.
- Waktu perdarahan normal.
- Jumlah trombosit dalam sirkulasi paling sering antara 10.000-50.000/mm3.
- Adanya antiplatelet IgG pada permukaan trombosit atau dalam serum pada pemeriksaan antibodi IgG.
- Pemeriksaan adanya infeksi virus melalui pemeriksaan feses.
- Anamnesis lebih lanjut mengenai riwayat perdarahan.
Pemeriksaan penunjang penetapan diagnosis anemia perdarahan pada pasien dapat dilakukan dengan:
- Pemeriksaan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit.
- Tanda-tanda hemolisis: penurunan masa hidup eritrosit, peningkatan katabolisme heme.
- Pemeriksaan waktu perdarahan.
- Anamnesis mengenai riwayat perdarahan dan penyebabnya.
D. Penatalaksanaan dan Pencegahan
Penatalaksanaan pada pasien dapat dilakukan dengan penghentian obat dan dilakukan evaluasi selama 7-10 hari ke depan. Pencegahan pada pasien dapat dilakukan dengan menghindari faktor penyebab adanya perdarahan baik intern maupun ekstern, menghindari konsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan trombositopenia, dan mengkonsumsi bahan makanan atau pun suplemen yang dapat meningkatkan hitung trombosit.
BAB IV
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
1. Bercak hitam pada pasien akibat perdarahan kulit yang kemungkinan disebabkan oleh trombositopenia dan reaksi alergi obat.
2. Penyebab trombositopenia pada pasien belum dapat ditegakkan namun ada beberapa diagnosis banding pada pasien, yaitu drug induced thrombocytopenia (DIT), immune thrombocytopenia purpura (ITP) akut akibat infeksi virus influenza, dan anemia perdarahan. Unuk menentukan diagnosis lebih lanjut perlu dilakukan pemeriksaan penunjang dan penghentian obat untuk evaluasi DIT.
3. Penatalaksanaan pada pasien dapat dilakukan dengan penghentian obat dan dilakukan pemeriksaan hitung trombosit selama 7-10 hari ke depan untuk evaluasi DIT.
4. Pencegahan pada pasien dapat dilakukan dengan menghindari faktor penyebab adanya perdarahan baik intern maupun ekstern, menghindari konsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan trombositopenia, dan mengkonsumsi bahan makanan atau pun suplemen yang dapat meningkatkan hitung trombosit.
B. Saran
1. Sebaiknya pasien diedukasi untuk menghindari factor penyebab terjadinya perdarahan dan menghindari konsumsi obat-obatan penyebab trombositopenia.
2. Sebaiknya skenario diberikan informasi tentang riwayat perdarahan pasien, atau hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium secara lengkap.
3. Sebaiknya pada skenario diberikan informasi mengenai isi obat puyer yanbg diberikan pada pasien sehingga membantu dalam mengevaluasi adanya DIT.
DAFTAR PUSTAKA
Aster R. Drug-induced thrombocytopenia. In: Michelson AD, ed. Platelets. New York: Academic Press, 2007: 887-902.
Aster, Richard H; Daniel W. Bougie. Drug-Induced Immune Thrombocytopenia. N Engl J Med 2007; 357: 580-7.
Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.
Hoffbrand,A.V., Pettit,J.E., Moss, P.A.H. 2005. Kapita Selekta Hematologi edisi 4. Jakarta: EGC.
Kasper, Dennis L. 2005. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Sanfrancisco: McGrawhill.
Katzung, Bertram G. 1998. Farmokologi Dasar dan Klinik Edisi IV. Jakarta: EGC.
Kjeldsberg, Carl R.; John Swanson. Platelet Satellitism. In: Bloods. Utah: Grune and Stratton Inc., June 1974; 43: 831-836.
Permono, Bambang dkk. 2005. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbi IDAI.
Phee, Stephen J. Mc, Maxine A. Papdakis. 2007. Current Medical Diagnosis & Treatment 46th ed. Sanfrancisco: McGrawhill.
Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit edisi 6. Jakarta: EGC.
Purwanto, Ibnu. 2006. Purpura Trombositopenia Idiopatik. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi IV.Jakarta: Pusat Penerbit Departemen IPD FKUI.
Setiabudy, Rahajuningsih D. 2007. Hemostatis dan Trombosis. Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 1989. Ilmu Kesehatan Anak I. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI.
Tim Penyusun. 2007. Buku Pedoman Mahasiswa: Blok IV Hematologi. Surakarta: Unit Pengembangan Pendidikan FK UNS.
Warkentin TE. Thrombocytopenia due to platelet destruction and hypersplenism. In: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al., eds. Hematology: basic principles and practice. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005: 2305-25.
Widmann, Frances K. 1995. Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Edisi 9. Terj. : Gandasoebroto, et al. Jakarta: EGC.
Yuwono. 1998. Hitung Trombosit. In: Pangantar Analisa Laboratorium Patologi Klinik I. Surakarta: UNS.
LAMPIRAN
Daftar obat yang sering menyebabkan terjadinya trombositopenia
1. Golonga Kuinin atau Kuinidin : Kuinin, Kuinidin
2. Heparin : Regular unfractionated heparin, heparin berat molekul rendah
3. Garam emas
4. Antimony containing drugs : Stibophen, Sodium stibogluconate
5. Antimikroba
- Sefalosporin (sefamandazol, Sefotetan, Seftazidin, Sefalotin)
- Siprofloxacin
- Clarithromycin
- Fluconazole
- Fusidic acid
- Gentamicin
- Nilidixic acid
- Penicillin (Ampicillin, Apalcillin, Methicillin, Meziocillin, Penicillin Piperacillin)
- Pentaminide
- Rifampin
- Golongan sulpha (Sulfamethoxazole, Sulfamethoxypyridazine, Sulfisoxazole)
- Suramin
- Vancomycin
6. Obat anti-inflamasi
- Acetaminophen
- Salisilat (Aspirin, Diflunisal, Sodium amiosalisilat, Sulfasalazin)
- Diklofenak, Fenoprofen, Ibuprofen, Indomethacin, Meclofenamate, Mefanamic acid
- Naproxen, Oxyphebutazone, Phenylbutazone, Piroxicam Sulindac
- Tolmetin
7. Pengobatan jantung dan diuretic
- Digoxin, Digitoxin, Amiodaron, Prokainamid, Alprenolol, Oxyprenolol, Captopril, Diazoxide, Alpha-methyldopa Acetazolamide, Chlorothiazide, Chlorthalidone, Furosemide Hydrochlorothiazide, Sprinolakton
8. Benzodiazepines (Diazepam)
9. Anti-epileptic drugs (Carbamazepine, Phenytoin, Valproic acid)
10. H2-antagonists : Cimethidine, Ranitidine
11. Sulfonylurea drugs (Chlorpropamid, Glibenclamide)
12. Iodinated contrast agents
13. Retinoids (Isotretinoin, Etretinate)
14. Anti-histamin (Antazoline, Chlorpheniramine)
15. Illicite drugs (Cocaine, Heroin, Qunine containment)
16. Anti-depresan (Amitriptyline, Desipramine, Doxepin, Imipramine, Mianserine)
17. Miscellaneous drugs (Tamoxifen, Actinomycin-D, Aminoglutethimide, Danazole, Desferrioxamine, Levamizole, Lidocaine, Morphine, Papaverine, Ticlopidine)
(Rahajuningsih D. Setiabudy, 2007)
Thalassemia
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Penetapan diagnosis suatu penyakit merupakan hal penting dalam proses pelayanan medis di mana pasien datang kepada dokter dengan keluhan-keluhan yang ia rasakan. Diagnosis sangat diperlukan untuk melakukan proses selanjutnya setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan-pemeriksaan, seperti terapi atau penatalaksanaan pada pasien. Adanya kesalahan dalam penetapan diagnosis dapat mengakibatkan terjadinya ketidaksembuhan atau tidak adanya perbaikan pada pasien setelah dilakukan terapi atau bahkan dapat mengakibatkan keadaan patologis lainnya.
Anemia merupakan keadaan patologis yang sering terjadi di Indonesia dengan angka prevalensi pada anak balita 30-40% (WHO, 1989). Pada pasien kelainan hematologis terutama balita yang sedang dalam masa pertumbuhan seperti anemia, dokter perlu memahami tanda dan gejala klinis khas jenis-jenis anemia dengan memperhatikan segala aspek sehingga dapat mengetahui diagnosis jenis anemia tertentu pada pasien. Untuk melakukan diagnosis pada pasien anemia memang tidak mudah terutama apabila ingin mengetahui lebih jelas jenis anemia yang diderita pasien dan membutuhkan pengalaman untuk melakukan hal tersebut. Dalam rangka pengenalan masalah klinis secara dini dan belajar terintegrasi melalui skenario penulis dituntut untuk dapat memecahkan dan mendiagnosis masalah yang terjadi pada pasien pada skenario dalam tutorial.
Pada skenario 2 terdapat seorang anak laki-laki 2 tahun diantar orang tuanya ke tempat praktik dokter umum dengan keluhan utama lemas. Hasil anamnesis (heteroanamnesis) didapatkan:
- anak lemas, pucat, dan mudah capek sejak 6 bulan lalu,
- sudah dua kali periksa ke puskesmas dengan mendapatkan obat penambah darah tetapi tidak membaik,
- anak sering panas, batuk pilek selama 6 bulan terakhir (sebulan bisa 2 kali sakit),
- pasien anak pertama, ibu sedang hamil anak kedua 2 bulan dan berasala dari keluarga social ekonomi kurang,
- sepupu pasien mengalami penyakit yang sama dan sering mendapatkan transfusi darah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: anak tampak kurus (BB 10 kg, TB 75 cm), anemis, lemas, takikardia (120 kali/menit), respirasi 24 kali/menit, suhu 38,00C, tonsil membesar dan kemerahan, faring kemerahan, splenomegali sebesar 1 shuffner, hepatomegali sebesar 2 ibu jari di bawah arcus costarum. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil: Hb 4,8 g/dl, AL 15.200/µl, AT 480.000/µl, dan Hct 14,6 %.
Berdasarkan hal-hal di atas, penulis berusaha untuk menetapkan diagnosis atau diagnosis banding pada pasien dengan dukungan data yang ada pada skenario dan melakukan terapi serta pencegahan setelah didapatkan diagnosis atau diagnosis banding pada pasien. Diharapkan penulis dan pembaca dapat mengetahui dan melakukan penetapan diagnosis atau diagnosis banding melalui masalah skenario di atas.
B. Rumusan Masalah
1. Apa penyebab dan bagaimana proses terjadinya tanda dan gejala klinis pada pasien?
2. Apakah penyebab utama pada manifestasi klinis pasien tersebut disebabkan oleh adanya kelainan dalam produksi hemoglobin?
3. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium pasien?
4. Apakah pasien ini mengalami thalassemia yang disertai infeksi dikarenakan hemoglobinopati pada anemia hemolitik?
5. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan pada pasien?
C. Tujuan Penulisan
1. Dapat mengetahui patofisiologi tanda dan gejala klinis pasien.
2. Dapat menetapkan penyebab utama manifestasi klinis pasien yang disebabkan oleh adanya kelainan produksi hemoglobin.
3. Dapat menganalisis hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium pada pasien kelainan hematologi.
4. Mampu melakukan penetapan diagnosis atau diagnosis banding pada pasien.
5. Mampu memberikan terapi atau penatalaksanaans dan pencegahan pada pasien.
D. Hipotesis
1. Anak atau pasien tersebut memderita anemia dikarenakan adanya gejala anemis, pucat, lemas, dan penurunan kadar hemoglobin.
2. Pasien tersebut menderita infeksi dikarenakan adanya panas (suhu 38,00C), batuk pilek, tonsil membesar dan kemerahan, dan faring kemerahan.
3. Hepatosplenomegali pada pasien dapat disebabkan oleh kerja kedua organ dalam destruksi eritrosit dan metabolisme secara berlebihan dalam melawan infeksi untuk mencapai homeostatis, di mana destruksi eritrosit tersebut disebabkan oleh adanya kelainan produksi hemoglobin.
4. Pasien kemungkinan menderita thalassemia yang disertai infeksi.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Hemoglobin
Hemoglobin adalah suatu protein tetramer (protein yang terdiri dari 4 rantai polipeptida). Pada manusia dewasa hemoglobin utama disebut Hb A, yang terdiri dari dua rantai α dan dua rantai β (α2β2) (Slamet Suyono, 2001). Selain Hb A pada manusia dewasa terdapat hemoglobin pendamping (minor) yang disebut Hb A2 (α2δ2). Pada bayi (neonatus) dan janin (embrio) terdapat bentuk hemoglobin lain yaitu: Hb F (alfa2 gamma2) (Slamet Suyono, 2001) dan hemoglobin embrional : Hb Gowers 1 (zeta2 epsilon2), Hb Gowers 2 (alfa2 epsilon2), dan Hb Portland (zeta2 gamma2). Kadar Hb normal dewasa yaitu:
Hb A : 96-98 %
Hb A2 : 1,5 – 3,2 %
Hb F : 0,5 – 0,8 % (A.V. Hoffbrand, et al., 2005)
Pada tahap perkembangan hemoglobin manusia dimulai dengan pembentukan Hb Gowers 1 kemudian pembentukan Hb Gowers 2 yang bekerja sama dengan Hb Portland dalam masa transisi menuju Hb F (Tanya Desi DP-nya…). Pada saatnya adanya pergantian pembentukan rantai gamma pada Hb F oleh rantai alfa globin sehingga terbentuk Hb A. (Tanya juga ke Desi, kok bisa lupa nanya seh??) Perubahan utama dari hemoglobin fetus ke hemoglobin dewasa terjadi 3-6 bulan setelah kelahiran (A.V. Hoffbrand,et al., 2005). Terjadi penurunan kadar Hb F mulai bayi berumur 20 minggu post partum (setelah kelahiran). Pada manusia dewasa normal Hb F masih ditemukan walaupun dalam jumlah yang sangat kecil (kurang dari 1%). Hemoglobin embrional hanya bertahan sampai umur janin 10 minggu saja (Slamet Suyono, 2001). Di samping hemoglobin normal ditemukan pula hemoglobin abnormal yaitu Hb H (β4) dan Hb Bart’s (γ4) yang ditemukan pada thalassemia α serta merupakan tanda khas dari penyakit ini.
Pembentukan atau sintesis hemoglobin terjadi dalam sel-sel pendahulu eritrosit. Molekul hemoglobin terdiri dari 4 senyawa hem identik dengan masing-masing mengandung cincin protoporfirin dan besi yang terikat dengan 2 rantai globin. Jadi, semua molekul hemoglobin mengandung 4 pasang hem + globin dengan berat molekul total sekitar 68.000 (D.N. Baron, 1990).
Dikarenakan hemoglobin terdiri dari dua unsur yaitu hem dan globin maka sintesis hemoglobin terdiri dari sintesis hem dan sintesis globin. Sintesis hem merupakan suatu rangkaian reaksi biokimia yang terjadi dalam mitokondria. Sintesis hem ini dimulai dari adanya kondensasi antara suksinil koenzim A (suksinat) dengan asam amino glisin membentuk asam α-amino β-ketoadipat dan kemudian menjadi asam δ-levulinat (ALA= δ-amino laevulinic acid) yang dipengaruhi oleh kerja enzim ALA sintetase yang juga merupakan enzim yang mengatur kecepatan bagi keseluruhan sintesis hemoglobin (D.N. Baron, 1990; A.V. Hoffbrand, 2005). Dan juga dipengaruhi oleh piridoksal fosfat (vitamin B6) sebagai koenzim yang dirangsang oleh eritropoetin (A.V. Hoffbrand, 2005). Dua molekul ALA berkondensasi menjadi satu molekul porfobilinogen, monopirol pengganti, dan empat molekul porfobilinogen berkondensasi (menggunakan uroporfirinogen I sintetase dan uroporfirinogen III kosintetase untuk membentuk komponen isomer tetrapirol (porfirin) siklik, uroporfirinogen seri I dan III. Uroporfirinogen I merupakan precursor porfirin lain, tetapi tidak berperan lebih lanjut dalam sintesis hem. Uroporfirinogen III merupakan precursor seri porfirin III dan dikonversikan menjadi koproporfirinogen III serta kemudian melalui protoporfirinogen menjadi protoporfirinogen IX yang mengikat besi dalam bentuk ferro (Fe 2+) untuk membentuk hem (D.N Baron, 1990). Hem menghambat ALA sintetase dan ini merupakan control umpan balik atas sintesis porfirin serta hemoglobin.
Suksinil ko-A Glisin
asam α-amino β-ketoadipat
asam δ-levulinat (ALA)
Porfobilinogen
Uroporfirin III Uroporfirinogen III Uroprofirinogen I Uroporfirin I
Koproporfirin III Koproporfirinogen III Koproporfirinogen I Koproporfirin I
Protoporfirin IX
Besi
Hem
Gb. Sintesis Hem pada Hemoglobin
Sintesis rantai globin terjadi di dalam ribosom sitoplasma yang dipengaruhi oleh gen-gen penentu rantai globin dengan susunan asam amino. Sintesis globin ini dikendalikan oleh gen yang mengatur susunan asam amino dan gen yang mengatur kecepatan sintesis rantai globin (Yuwono A, 2007). Rantai polipeptida alfa terdiri atas 141 asam amino dan rantai beta, delta, dan gamma terdiri dari 146 asam amino (Pantjita, 1997). Rantai globin dapat dibagi menjadi dua kelompok:
1. Kelompok α (Alpha like) terdiri dari rantai alfa dan rantai zeta.
2. Kelompok β (Beta like) terdiri dari rantai beta, gamma, delta, dan epsilon.
Kedua kelompok tersebut ditentukan oleh kelompok gen (gene cluster) yang terletak pada kromosom yang berbeda, yaitu masing-masing pada kromosom nomor 16 untuk kelompok α dan kromosom nomor 11 untuk kelompok β. Kelompok gen α pada kromosom 16 mengandung dua gen zeta (diantaranya pseudogen) dan tiga gen alfa (satu diantaranya pseudogen). Pseudogen adalah gen strukturnya mirip sekali dengan gen “asli” tetapi tidak menghasilkan protein fungsional dan ditandai dengan awalan psi (ψ).
Urutan gen pada kromosom 16 (5’-3’) adalah:
Zeta - psi zeta - psi alfa1 - alfa1 - alfa2
Sedangkan urutan gen pada kromosom 11 adalah:
Epsilon – Gamma - A gamma - psi beta – delta – beta (Purnomo S, 2000).
Setelah sintesis hem dan sintesis globin selesai, maka kedua unsure tersebut akan berikatan membentuk hemoglobin.
Secara fungsional eritrosit berfungsi mengikat dan membawa O2 ke jaringan dan mengembalikan CO2 dari jaringan ke paru-paru. Oksigen dalam tubuh ada 2 bentuk, yaitu: oksigen fisik yang terlarut dalam darah dan oksigen terikat secara kimia oleh hemoglobin. Dikarenakan kelarutan okasigen dipengarugi oleh tekanan parsial O2 dan suhu, dimana hal itu merupakan factor yang sangat berubah-ubah sehingga untuk memenuhi kebutuhan O2 dalam jumlah besar dibutuhkan mekanisme lain yaitu aksigen terikat secara kimia. Hal ini dilakukan oleh hemoglobin dimana terjadi ikatan antara oksigen dengan hemoglobin sebagai oksihemoglobin. Pengikatan O2 oleh hemoglobin khususnya dilakukan oleh besi (Mohamad Sadikin, 2001).
Hemoglobin terdiri dari hemoglobin normal dan hemoglobin patologis. Hemoglobin normal diantaranya, yaitu: Hb A (hemoglobin normal dewasa, terdiri 2 rantai alfa dan 2 rantai beta), Hb A2 (hemoglobin normal dewasa, terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai delta), Hb F (Hb normal pada janin, terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gamma), Hb Gowers (Hb normal pada awal khidupan embrio dan hilang sebelum lahir), Hb Portland (Hb normal pada janin akhir trimester pertama) (Newman Dorland, 2005). Hemoglobin patologis merupakan akibat dari adanya kelainan produksi hemoglobin. Hemoglobin tersebut yaitu:
- Hb H : hemoglobin tetramer beta (β) yang memiliki afinitas tinggi terhadap O2.
- Hb Bart’s : hemoglobin tetramer gamma (γ) yang memiliki afinitas tinggi terhadap O2.
- Hb A1c : hemoglobin A terglikasi, terdapat satu heksosa pada terminal N rantai β, konsentrasi meninggi pada diabetes yang tidak terkontrol dengan baik.
- Hb anti-Lepore : hemoglobin crossover abnormal yang sama dengan Hb Lepore tetapi rantai non-α bergabung dengan konfigurasi yang berlawanan dengan Hb Lepore (rantai β pada terminal N dan rantai δ pada terminal C).
- Hb Lepore : Hb crossover abnormal dengan rantai α normal dan dua rantai globin yang memiliki bagian rantai δ pada terminal N dan rantai α pada terminal C.
- Hb C : hemoglobin abnormal dimana lisin menggantikan asam glutamate pada posisi enam rantai β.
- Hb D : hemoglobin abnormal yang ditandai oleh mobilitas elektroforetik yang sama dengan Hb S pada kertas atau selulosa asetat.
- Hb E : hemoglobin abnormal di mana lisin menggantikan asam glutamate pada posisi 26 rantai β.
- Hb S : hemoglobin abnormal di mana valin menggantikan asam glutamate pada posisi enam rantai β. Keadaan homozigot mengakibatkan anemia sickle cell dan heterozigot asimptomatik disebut sickle cell trait. (Newman Dorland, 2005)
B. Pembentukan, Maturasi, dan Destruksi Eritrosit
Eritropoesis merupakan proses pembuatan eritrosit. Pada janin dan bayi baru lahir proses ini berlangsung dalam limpa dan sumsum tulang, tetapi pada individu yang lebih tua hanya terbatas pada sumsum tulang, seperti: vertebra, tulang iga, sternum, tulang tengkorak, sacrum, pelvis, ujung proksimal femur (A.V. Hoffbrand, et al., 2005).
Sel pertama yang dapat dikenali sebagai bagian dari rangkaian sel darah merah adalah proeritroblas. Dengan rangsangan yang sesuai maka dari sel-sel stem CFU-E (Colony Forming Unit-Erytroid) dapat dibentuk banyak sekali proeritroblas. Sekali proeritroblas ini terbentuk maka ia akan membelah beberapa kali sampai akhirnya akan terbentuk banyak sel darah merah yang matur. Sel-sel generasi pertama ini disebut basofil eritroblas. Pada generasi berikutnya, sel sudah dipenuhi oleh hemoglobin dengan konsentrasi sekitar 34% (polikromatofil eritroblast), maka nukleus memadat menjadi kecil, dan sisa akhirnya terdorong dari sel (ortokromatik eritroblast). Pada saat yang sama, retikulum endoplasma direabsorbsi. Pada tahap ini, sel disebut retikulosit karena masih mengandung sedikit bahan basofilik, yaitu terdiri dari sisa-sisa aparatus Golgi, mitokondria, dan sedikit organel sitoplasmik lainnya. Selama tahap retikulosit, sel-sel berjalan dari sumsum tulang masuk ke dalam kapiler darah dengan cara diapedesis (terperas melalui pori-pori membran kapiler).
Bahan basofilik yang tersisa dalam retikulosit normalnya akan menghilang dalam waktu 1 sampai 2 hari, dan sel kemudian menjadi eritrosit matur. Karena waktu hidup eritrosit ini pendek, maka konsentrasinya diantara seluruh sel darah merah dalam keadaan normal < 1 % (A.C. Guyton dan John E. Hall, 1997).
Sedangkan faktor-faktor yang mempengaruhi eritropoiesis antara lain: sel induk: CFUE, BFUE, dan normoblast (eritroblast), bahan pembentuk eritrosit: besi, vitamin B12, asam folat, protein, dll, serta mekanisme regulasi seperti faktor pertumbuhan hemopoietik dan hormon eritropoietin (I Made Bakta, 2006).
Maturasi atau pematangan akhir eritrosit dipengaruhi oleh vitamin B12 (sianokobalamin) dan asam folat. Kedua unsur tersebut penting untuk sintesis DNA, karena sianokobalamin dan asma folat tersebut dibutuhkan untuk pembentukan timidin trifosfat, yaitu salah satu blok pembangun penting dari DNA. Oleh karena itu, kurangnya sianokobalamin atau asam folat dapat menyebabkan penurunan DNA sehingga dapat terjadi kegagalan pematangan dan pembelahan inti. Sel-sel eritroblastik pada sumsum tulang akan gagal berproliferasi secara cepat sehingga mengakibatkan ukuran sel lebih besar dari normal (A.C. Guyton dan John E. Hall,1997).
Masa hidup eritrosit pada umumnya selama 120 hari. Sebagian besar eritrosit mengakhiri hidupnya di limpa dikarenakan jaringan kapiler organ ini sempit sehingga sel menjadi rapuh dan pengeluaran eritrosit usang pada hati oleh mekanisme makrofag (Laurelle Sherwood, 2001). Dalam limpa, sebelum eritrosit masuk ke dalam sinus limpa, eritrosit harus melewati bagian pulpa limpa akan diperas sehingga sel-sel eritrosit tersebut akan rapuh karena trauma tersebut (A.C. Guyton dan John E. Hall, 1997). Proses destruksi eritrosit terjadi secara normal setelah masa hidup eritrosit habis (sekitar 120 hari). Proses ini terjadi melalui mekanisme yang terdiri dari:
1. Fragmentasi
Mekanisme fragmentasi terjadi apabila kehilangan beberapa bagian membrane eritrosit sehingga menyebabkan isi sel keluar termasuk hemoglobin.
2. Lisis Osmotik
Tekanan osmotik plasma merupakan gambaran terjadinya kecenderungan mendorong air dan Na dari daerah konsentrasi tinggi di interstisium ke daerah dengan konsentrasi air rendah di plasma (atau konsentrasi protein plasma lebih tinggi). Sehingga protein plasma dapat dianggap “menarik air” ke dalam plasma. Hal ini dapat mengakibat lisis eritrosit yang disebabkan efek osmotik.
3. Eritrofagositosis
Mekanisme destruksi eritrosit ini melalui fagositosis yang dilakukan oleh monosit, neutrofil, makrofag. Fagositosis eritrosit ini terutama terjadi pada eritrosit yang dilapisi antibody. Mekanisme ini meruapakan salah satu indikator adanya AutoImun Hemolitic Anemia (AIHA).
4. Sitolisis
Sitolisis biasanya dilakukan oleh komplemen (C5, C6, C7, C8, C9). Sitolisis ini meruapakan indikator Peroxysimal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH).
5. Denaturasi Hemoglobin
Hemoglobin yang terdenaturasi akan mengendap menbentuk Heinz bodies. Eritrosit dengan Heinz bodies akan cepat didestruksi oleh limpa. Heinz bodies melekat pada membran permeabilitas membesar sehingga mengakibatkan lisis osmotik juga.
Destruksi Eritrosit
Eritrosit
Globin Heme
Asam amino Fe CO Protoporfirin
Pool protein Pool Besi Bilirubin indirek
Disimpan/ digunakan lagi
Hati (glukuronida)
Bilirubin direk
EMPEDU
Feses: Urine: Sterkobilinogen Urobilinogen
Gb. Destruksi Eritrosit (diambil dari I Made Bakta, Hematologi Klinik Ringkas, Jakarta:EGC, 2006)
Destruksi yang terjadi karena proses penuaan disebut proses senescence, sedangkan destruksi patologis disebut hemolisis. Hemolisis dapat terjadi intravaskuler dapat juga terjadi ekstravaskuler, terutama dalam sistem RES (reticuloendotelial system) yaitu lien (limpa) dan hati.
Hemolisis yang terjadi pada eritrosit akan mengakibatkan terurainya komponen-komponen hemoglobin menjadi :
1. Komponen protein yaitu globin yang akan dikembalikan ke pool protein dan dapat dipakai kembali.
2. Komponen heme akan pecah menjadi 2 :
a. Besi : yang akan dikembalikan ke pool protein dan dapat dipakai kembali.
b. Bilirubin : yang akan diekskresikan melalui hati dan empedu. (I Made Bakta, 2006)
C. Anemia Hemolitik
Anemia hemolitik merupakan anemia yang disebabkan oleh proses hemolisis. Hemolisis adalah pemecahan eritrosit dalam pembuluh darah sebelum waktunya (sebelum masa hidup rata-rata eritrosit yaitu 120 hari) sehingga menyebabkan terjadinya pelepasan hemoglobin dan isi sel lainnya dari eritrosit. Hemolisis ini menyebabkan terjadinya kerusakan eritrosit lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya. Proses hemolisis ini akan menimbulkan penuruanan kadar hemoglobin yang akan mengakibatkan anemia, peningkatan pemecahan eritrosit dalam tubuh, dan kompensasi sumsum tulang untuk meningkatkan eritropoesis (I Made Bakta, 2006). Anemia ini dapat disebabkan oleh adanya defek molekuler (hemoglobinopati atau enzimopati), abnormalitas struktur dan fungsi-fungsi membran, dan faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi (Ikhwan Rinaldi; Aru W.S., 2006).
Secara etiologi, anemia hemolitik dikelompokkan menjadi:
1. Anemia hemolitik herediter
a) Defek enzim/Enzimopati
- Defek jalur Embden Meyerhof (defisiensi piruvat kinase, glukosa fosfat isomerase, fosfogliserat kinase)
- Defek jalur heksosa monofosfat (defisiensi G6PD (glukosa 6 fosfat dehidrogenase, defisiensi glutation reduktase)
b) Hemoglobinopati
- Thalassemia
- Anemia sickle cell
- Hemoglobinopati lain seperti heterozigot ganda (thalassemia-Hb E)
c) Defek membran (membranopati) : Sferositosis herediter, eliptositosis herediter, stomatositosis herediter.
2. Anemia Hemolitik Didapat
a) Anemia hemolisis imun, misalnya: idiopatik, keganasan, obat-obatan, kelainan autoimun, infeksi, transfuse.
b) Mikroangiopati, misalnya: Trombotik Trombositopenia Purpura (TTP), Sindrom Uremik Hemolitik (SUH), Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID)/Disseminated Intravascular Coagulation/DIC, preeclampsia, eklampsia, hipertensi maligna, katup prostetik.
d) Infeksi, misalnya :infeksi malaria, infeksi babesiosis, infeksi Clostridium.
(I Made Bakta, 2006; Ikhwan R, Aru W.S., 2006)
D. Hemoglobinopati
Hemoglobinopati merupakan kelainan hematologis yang disebabkan oleh adanya abnormalitas hemoglobin yang diturunkan maupun didapat akibat kelainan produksi hemoglobin. Kelainan produksi ini dapat disebabkan oleh kelainan gen yang mengatur susunan asam amino seperti pada anemia sel sabit, Hb S disease, Hb C, Hb E, dll. dan kelainan gen yang mengatur kecepatan produksi hemoglobin khususnya rantai globin seperti pada thalassemia. Hemoglobinopati dibagi menjadi dua kelompok, yaitu:
1. Hemoglobinopati structural (kelainan struktur asam amino pada rantai globin)
- Hb S, Hb C, Hb D, Hb E, anemia sel sabit
2. Sindrom thalassemia (gangguan sintesis rantai alfa atau beta)
(I Made Bakta, 2006)
E. Thalassemia
Thalassemia merupakan suatu sindrom anemia hemolitik herediter resesif dimana produksi satu atau lebih dari rantai polipeptida terganggu yang menyebabkan keabnormalan bentuk molekul hemoglobin sehingga mengurangi sintesis hemoglobin normal (kuantitatif). Thalassemia dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Thalassemia-α (gangguan pembentukan rantai α)
Sindrom thalassemia-α disebabkan oleh delesi pada gen α globin pada kromosom 16 (terdapat 2 gen α globin pada tiap kromosom 16) dan nondelesi seperti gangguan mRNA pada penyambungan gen yang menyebabkan rantai menjadi lebih panjang dari kondisi normal.
Faktor delesi terhadap empat gen α globin dapat dibagi menjadi empat, yaitu:
- Delesi pada satu rantai α (Silent Carrier/ α-Thalassemia Trait 2)
Gangguan pada satu rantai globin α sedangkan tiga lokus globin yang ada masih bisa menjalankan fungsi normal sehingga tidak terlihat gejala-gejala bila ia terkena thalassemia.
- Delesi pada dua rantai α (α-Thalassemia Trait 1)
Pada tingkatan ini terjadi penurunan dari HbA2 dan peningkatan dari HbH dan terjadi manifestasi klinis ringan seperti anemia kronis yang ringan dengan eritrosit hipokromik mikrositer dan MCV 60-75 fl.
- Delesi pada tiga rantai α (HbH disease)
Delesi pada tiga rantai α ini disebut juga sebagai HbH disease (β4) yang disertai anemia hipokromik mikrositer, basophylic stippling, heinz bodies, dan retikulositosis. HbH terbentuk dalam jumlah banyak karena tidak terbentuknya rantai α sehingga rantai β tidak memiliki pasangan dan kemudian membentuk tetramer dari rantai β sendiri (β4). Dengan banyak terbentuk HbH, maka HbH dapat mengalami presipitasi dalam eritrosit sehingga dengan mudah eritrosit dapat dihancurkan. Penderita dapat tumbuh sampai dewasa dengan anemia sedang (Hb 8-10 g/dl) dan MCV 60-70 fl.
- Delesi pada empat rantai α (Hidrops fetalis/Thalassemia major)
Delesi pada empat rantai α ini dikenal juga sebagai hydrops fetalis. Biasanya terdapat banyak Hb Barts (γ4) yang disebabkan juga karena tidak terbentuknya rantai α sehingga rantai γ membentuk tetramer sendiri menjadi γ4. Manifestasi klinis dapat berupa ikterus, hepatosplenomegali, dan janin yang sangat anemis. Kadar Hb hanya 6 g/dl dan pada elektroforesis Hb menunjukkan 80-90% Hb Barts, sedikit HbH, dan tidak dijumpai HbA atau HbF. Biasanya bayi yang mengalami kelainan ini akan mati beberapa jam setelah kelahirannya.
2. Thalassemia-β (gangguan pembentukan rantai β)
Thalassemia-β disebabkan oleh mutasi pada gen β globin pada sisi pendek kromosom 11.
- Thalassemia βo
Pada thalassemia βo, tidak ada mRNA yang mengkode rantai β sehingga tidak dihasilkan rantai β yang berfungsi dalam pembentukan HbA. Bayi baru lahir dengan thalasemia β mayor tidak anemis. Gejala awal pucat mulanya tidak jelas, biasanya menjadi lebih berat dalam tahun pertama kehidupan dan pada kasus yang berat terjadi dalam beberapa minggu setelah lahir. Bila penyakit ini tidak segera ditangani dengan baik, tumbuh kembang anak akan terhambat. Anak tidak nafsu makan, diare, kehilangan lemak tubuh, dan demam berulang akibat infeksi. (Kapita selekta kedokteran)
- Thalassemia β+
Pada thalassemia β+, masih terdapat mRNA yang normal dan fungsional namun hanya sedikit sehingga rantai β dapat dihasilkan dan HbA dapat dibentuk walaupun hanya sedikit.
Sedangkan secara klinis thalassemia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
a). Thalasemia Mayor
Terjadi bila kedua orang tuanya membawa gen pembawa sifat thalassemia. Gejala penyakit muncul sejak awal masa kanak-kanak dan biasanya penderita hanya bertahan hingga umur sekitar 2 tahun. Penderita memerlukan transfusi darah seumur hidupnya.
b). Thalasemia minor/trait
Gejala yang muncul pada penderita Thalasemia minor bersifat ringan, biasanya hanya sebagai pembawa sifat. Istilah Thalasemia trait digunakan untuk orang normal namun dapat mewariskan gen thalassemia pada anak-anaknya.
PATOFISIOLOGIS DAN PATOGENESIS
Patogenesis thalassemia secara umum dimulai dengan adanya mutasi yang menyebabkan HbF tidak dapat berubah menjadi HbA, adanya ineffective eritropoiesis, dan anemia hemolitik. Tingginya kadar HbF yang memiliki afinitas O2 yang tinggi tidak dapat melepaskan O2 ke dalam jaringan, sehingga jaringan mengalami hipoksia. Tingginya kadar rantai α-globin, menyebabkan rantai tersebut membentuk suatu himpunan yang tak larut dan mengendap di dalam eritrosit. Hal tersebut merusak selaput sel, mengurangi kelenturannya, dan menyebabkan sel darah merah yang peka terhadap fagositosis melalui system fagosit mononuclear. Tidak hanya eritrosit, tetapi juga sebagian besar eritroblas dalam sumsum dirusak, akibat terdapatnya inklusi (eritropioesis tak efektif). Eritropoiesis tak efektif dapat menyebabkan adanya hepatospleinomegali, karena eritrosit pecah dalam waktu yang sangat singkat dan harus digantikan oleh eritrosit yang baru (dimana waktunya lebih lama), sehingga tempat pembentukan eritrosit (pada tulang-tulang pipa, hati dan limfe) harus bekerja lebih keras. Hal tersebut menyebabkan adanya pembengkakan pada tulang (dapat menimbulkan kerapuhan), hati, dan limfe.
a. Thalasemia-α
Pada homozigot thalassemia α yaitu hydrop fetalis, rantai α sama sekali tidak diproduksi sehingga terjadi peningkatan Hb Bart’s dan Hb embrionik. Meskipun kadar Hb-nya cukup, karena hampir semua merupakan Hb Bart’s, fetus tersebut sangat hipoksik. Sebagian besar pasien lahir mati dengan tanda-tanda hipoksia intrauterin.
Sedangkan pada thalassemia heterozigot yaitu αo dan α+ menghasilkan ketidakseimbangan jumlah rantai tetapi pasiennya mampu bertahan dengan penyakit HbH. Kelainan ini ditandai dengan adanya anemia hemolitik karena HbH tidak bisa berfungsi sebagai pembawa oksigen.
b. Thalasemia-β
Tidak dihasilkannya rantai β karena mutasi kedua alel β globin pada thalassemia β menyebabkan kelebihan rantai α. Rantai α tersebut tidak dapat membentuk tetramer sehingga kadar HbA menjadi turun, sedangkan produksi HbA2 dan HbF tidak terganggu karena tidak membutuhkan rantai β dan justru sebaliknya memproduksi lebih banyak lagi sebagai usaha kompensasi. Kelebihan rantai α tersebut akhirnya mengendap pada prekursor eritrosit. Eritrosit yang mencapai darah tepi memiliki inclusion bodies/heinz bodies yang menyebabkan pengrusakan di lien dan oksidasi membran sel, akibat pelepasan heme dari denaturasi hemoglobin dan penumpukan besi pada eritrosit. Sehingga anemia pada thalassemia β disebabkan oleh berkurangnya produksi dan pemendekan umur eritrosit.
Pada hapusan darah, eritrosit terlihat hipokromik, mikrositik, anisositosis, RBC terfragmentasi, polikromasia, RBC bernukleus, dan kadang-kadang leukosit imatur.
GEJALA KLINIS
a. Thalassemia Mayor
- Tampak pucat dan lemah karena kebutuhan jaringan akan oksigen tidak terpenuhi yang disebabkan hemoglobin pada thalasemia (HbF) memiliki afinitas tinggi terhadap oksigen
- Facies thalasemia yang disebabkan pembesaran tulang karena hiperplasia sumsum hebat
- Hepatosplenomegali yang disebakan oleh penghancuran sel darah merah berlebihan, hemopoesis ekstramedular, dan kelebihan beban besi.
- Pemeriksaan radiologis tulang memperlihatkan medula yang lebar, korteks tipis, dan trabekula kasar. Tulang tengkorak memperlihatkan diploe dan pada anak besar kadang-kandang terlihat brush appereance.
- Hemosiderosis yang terjadi pada kelenjar endokrin menyebabkan keterlambatan menarse dan gangguan perkembangan sifat seks sekunder. Selain itu juga menyebabkan diabetes, sirosis hati, aritmia jantung, gagal jatung, dan perikarditis.
b. Thalassemia Minor
Penderita yang menderita thalasemia minor, hanya sebagai carrier dan hanya menunjukkan gejala-gejala yang ringan.
BAB III
DISKUSI DAN PEMBAHASAN
A. Patofisiologi Gejala Klinis Pasien
Gejala yang didapat pada pasien berupa gejala umum anemia yaitu: anemis, pucat, mudah capek, dan adanya penurunan kadar hemoglobin. Hal ini disebabkan oleh penurunan fungsional hemoglobin dalam menyuplai atau membawa oksigen ke jaringan-jaringan tubuh yang digunakan untuk oksidasi sel. Sehingga oksigenasi ke jaringan berkurang. Selain sebagai pembawa oksigen, hemoglobin juga sebagai pigmen merah eritrosit sehingga apabila terjadi penurunan kadar hemoglobin ke jaringan maka jaringan tersebut menjadi pucat. Penurunan fungsional hemoglobin tersebut dapat disebabkan oleh adanya kelainan pembentukan hemoglobin, penurunan besi sebagai pengikat oksigen dalam hemoglobin. Kompensasi tubuh agar suplai oksigen ke jaringan tetap terjaga maka jantung sebagai pemompa darah berdenyut lebih keras dan sering yang disebut sebagai takikardia di mana hal ini juga terjadi pada anak tersebut (denyut nadi 120 kali/menit, normal 60-100 kali.menit). Tetapi frekuensi respirasi pasien dalam tahap normal 24 kali/menit (normal 16-24 kali/menit). Lemas dan mudah capek disebabkan oleh karena suplai oksigen ke jaringan untuk oksidasi sel sebagai proses penghasil energy berkurang. Pasien mengalami penurunan kadar hemoglobin (4,8 g/dl) di mana nilai rujukan normal untuk anak-anak sebesar 10-16 g/dl (Sutedjo, 2007). Penurunan ini dapat disebabkan oleh adanya kelainan produksi/pembentukan hemoglobin berupa kelainan susunan asam amino dan kelainan kecepatan sintesis hemoglobin. Kelainan dua hal tersebut dapat dikategorikan adanya hemoglobinopati. Kelainan pembentukan hemoglobin tersebut dapat mengakibatkan adanya morfologi eritrosit abnormal (mikrositik, Heinz bodies, sel target) sehingga dengan cepat akan didestruksi oleh limpa dan hati. Peristiwa destruksi eritrosit secara cepat kurang dari masa hidupnya (120 hari) disebut sebagai hemolisis.
Adanya hepatomegali dan splenomegali merupakan salah satu tanda dari anemia hemolitik di mana disertai adanya penurunan kadar hemoglobin. Pada pasien ditemukan splenomegali sebesar 1 shuffner (satuan splenomegali yang diukur dengan membuat garis diagonal antara arcus costarum dengan crista illiaca melewati umbulicus, lalu dari garis tersebut dibagi menjadi delapan bagian. Satu bagian dinamakan satu shuffner). Splen atau limpa secara normal bertugas menghancurkan eritrosit tua maupun abnormal sehingga dapat melepaskan hemoglobin yang akan dimetabolisme menjadi biliribun di hati/hepar, menjadi reservoir cadangan eritrosit, sintesis limfosit dan sel plasma dalam system imun, dan membentuk eritrosit baru saat masa janin dan bayi baru lahir. Adanya hemolisis menyebabkan proses perombakan eritrosit secara cepat. Eritrosit abnormal cepat dihancurkan oleh limpa dan hati dengan bantuan makrofag sehingga semakin banyak eritrosit abnormal maka kerja limpa akan semakin berat. Hal inilah yang menyebabkan adanya splenomegali. Selain destruksi eritrosit di limpa juga terdapat di hati. Selain itu sebagai kompensasi atau umpan balik dari penurunan kadar hemoglobin akibat oksigenasi ke jaringan kurang merangsang terjadinya eritropoesis 6-8 kali lipat oleh sumsum tulang. Untuk menunjang dan membantu kerja sumsum tulang dalam eritropoesis sehingga terbentuk eritropoesis ekstramedular pada limpa dan hati sehingga merupakan salah satu penyebab hepatosplenomegali. Pada pasien hemoglobinopati anemia sel sabit tidak ditemukan hepatomegali di mana limpa mengecil dikarenakan terjadinya infark. Selain itu makrofag di limpa lebih aktif dibandingkan makrofag pada hati. Penyebab lain hepatomegali pada pasien disebabkan oleh pemberian obat penambah darah dan penyerapan besi meningkat akibat peningkatan eritropoesis di mana mengandung preparat besi (sulfas ferrosus) sehingga terjadi penimbunan cadangan besi berlebih. Padahal hati secara normal berfungsi sebagai sintesis ferritin (simpanan besi) dan transferin (protein pengikat besi) dan sebagai tempat penyimpanan terbesar cadangan besi dalam bentuk ferritin dan hemosiderin.
Adanya hepatomegali dan splenomegali pada pasien dapat mengakibatkan penurunan imunitas tubuh sehingga tubuh rentan terhadap infeksi mikroorganisme. Limpa sebagai tempat sintesis limfosit dan sel plasma (bahan antibodi) merupakan salah satu pertahanan imunitas tubuh. Hati sebagai tempat yang sering dilalui mikroorganisme patogenik yang akan dihancurkan sebelum memasuki saluran gastrointestinal. Kemungkinan pasien mengalami infeksi dimana terdapat tanda-tanda infeksi pada pasien, yaitu : suhu (38,00C), panas, tonsil membesar dan kemerahan, dan faring kemerahan. Infeksi ini bisa didapatkan dari mikroorganisme seperti: malaria, hepatitis, haemophilus, streptococcus, pneumococcus, dll. Suhu tubuh meningkat dikarenakan adanya metabolisme organ yang berlebihan terhadap infeksi. Tonsil merupakan salah satu jaringan limfoid yang memproduksi limfosit untuk pertahanan imunitas tubuh dan akan membesar apabila bekerja berlebihan terhadap suatu infeksi atau penurunan imunitas lainnya. Infeksi mikroorganisme menyerang saluran pencernaan salah satu faring sehingga membuat organ tersebut mengalami kemerahan. Gejala infeksi lainnya pada pasien yaitu batuk pilek.
B. Interpretasi Pemeriksaan Laboratorium
Pada pasien ditemukan hasil pemeriksaan laboratorium sebagai berikut:
- Hb : 4,8 g/dl (Normal: 10-16 g/dl)
- AL : 15.200 µl (Normal: 9.000-12.000 µl)
- AT : 480.000 µl (Normal: 200.000-400.000 µl)
- Hct : 14,8 % (Normal: 33-38 %)
Penurunan kadar hemoglobin (Hb) terjadi pada pasien yang mengalami anemia, penyakit ginjal, kanker, penyakit Hodgkin, pemberian cairan intravena berlebihan, dan pemberian obat-obatan. Hal yang paling memungkinkan terjadi pada pasien yaitu adanya anemia yang didukung oleh tanda dan gejala yang terjadi pada psien yang telah diuraikan di atas. Leukositosis (leukosit di atas normal) pada pasien kemungkinan disebabkan oleh peningkatan komponen imunitas leukosit terhadap infeksi. Peningkatan jumlah trombosit (tromobositosis) kemungkinan diakibatkan oleh pengaruh secara bersamaan pada eritropoesis di mana antara eritropoesis dan trombopoesis memiliki salah satu factor pemicu yang sama. Penurunan kadar hematokrit (Hct) pada pasien merupakan salah satu pendukung bahwa pasien mengalami anemia. Penurunan kadar Hb dan Hct mempengaruhi indeks eritrosit sehingga kemungkinan adanya eritrosit mikrositik hipokromik pada pasien di mana hal tersebut terjadi pada pasien anemia defisiensi besi, thalassemia, dan anemia sideroblastik dari segi morfologi eritrosit. Sehingga dapat disimpulkan dari hasil pemeriksaan hasil laboratorium pasien kemungkinan terdapat eritrosit mikrositik hipokromik dan adanya infeksi.
C. Penetapan Diagnosis atau Diagnosis Banding
Berdasarkan uraian di atas mengenai tanda, gejala klinis, dan hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien, kemungkinan pasien menderita anemia hemolitik pada kelompok hemoglobinopati. Hemoglobinopati pada pasien kemungkinan menderita thalassemia yang bersifat herediter di mana pasien memiliki sepupu yang mempunyai sakit yang sama dan sering mendapat transfusi. Pasien tidak mungkin mengalami anemia sel sabit (hemoglobinopati struktural) dikarenakan pada anemia sel sabit tidak ada hepatomegali seperti yang dijelaskan di atas. Sebagai diagnosis banding yaitu anemia hemolitik akibat infeksi dan hemoglobinopati lainnya selain anemia sel sabit. Untuk melakukan diagnosis secara pasti untuk thalassemia perlu dilakukan pemeriksaan berupa:
Pemeriksaan Fisik
Secara umum pasien tampak pucat, bentuk muka mongoloid (facies Cooley) atau deformitas tulang diakibatkan peningkatan eritropoesis dalam sumsum tulang, dapat ditemukan ikterus, gangguan pertumbuhan, dan hepatosplenomegali yang menyebabkan perut membesar. Gejala-gejala lain dapat menyertai jika tidak dilakukan penatalaksanaan secepatnya.
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan hematologi rutin
1. Morfologi eritrosit (gambaran darah tepi) – eritrosit hipokromik mikrositik, sel target, normoblas (eritrosit berinti), polikromasia, bashopilic stipling, Heinz bodies pada β-thalassemia.
2. Kadar Hb pada thalasemia mayor 3-9 g/dl, thalasemia intermedia 7-10 g/dl
b. Elektroforesis Hb
3. HbF meningkat : 10-98%
4. HbA bisa ada pada β+, bisa tidak ada pada βo
5. HbA2 sangat bervariasi, bisa rendah, normal, atau meningkat
c. Pemeriksaan sumsum tulang
6. Eritropoesis inefektif menyebabkan hiperplasia eritroid yang ditandai dengan peningkatan cadangan Fe.
d. Uji fragilitas osmotik (darah + larutan salin terbuffer)
7. Pada darah normal 96% eritrosit akan terlisis, sedangkan pada thalasemia eritrosit tidak terlisis
e. Pengukuran beban besi
8. Pengukuran feritin serum dan feritin plasma sebelum dilakukan transfusi
f. Pemeriksaan pedigree untuk mengetahui apakah orang tua atau saudara pasien merupakan trait
g. Pemeriksaan molekuler
9. Analisis DNA (Southern blot)
10. Deteksi direct gen mutan
11. Deteksi mutasi dengan probe oligonukleotida sintetik
12. ARMS (mengamplifikasi segmen target mutan)
13. Analisis “globin chain synthesis” dalam retikulosit akan dijumpai sintesis rantai beta menurun dengan rasio α/β meningkat.
D. Penatalaksanaan dan Pencegahan Pada Pasien
Pada penatalaksanan pada pasien harus melakukan pertimbangan aspek ekonomi, sosial, dan budaya pasien. Untuk memberikan terapi senantiasa meminta persetujuan dari pasien. Pada pasien anak tersebut dapat diberikan terapi:
- Transfusi : untuk mempertahankan kadar hb di atas 10 g/dl. Sebelum melakukannya perlu dilakukan pemeriksaan genotif pasien untuk mencegah terjadi antibody eritrosit. Transfusi PRC (packed red cell)dengan dosis 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl.
- Antibiotik : untuk melawan mikroorganisme pada infeksi. Untuk menentukan jenis antibiotic yang digunakan perlu dilakukan anamnesis lebih lanjut pada pasien.
- Khelasi Besi: untuk mengurangi penimbunan besi berlebihan akibat transfusi. Khelasi besi dapat berupa: desferoksamin diberikan injeksi subcutan, desferipone (oral), desferrithiochin (oral), Pyridoxal isonicotinoyl hydrazone (PIH), dll.
- Vitamin B12 dan asam folat : untuk meningkatkan efektivitas fungsional eritropoesis.
- Vitamin C : untuk meningkatkan ekskresi besi. Dosis 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi
- Vitamin E : untuk memperpanjang masa hidup eritrosit.Dosis 200-400 IU setiap hari.
- Imunisasi : untuk mencegah infeksi oleh mikroorganisme.
- Splenektomi : limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi.
Pencegahan thalassemia atau kasus pada pasien ini dapat dilakukan dengan konsultasi pra nikah untuk mengetahui apakah diantara pasutri ada pembawa gen thalassemia (trait), amniosentris melihat komposisi kromosom atau analisis DNA untuk melihat abnormalitas pada rantai globin.
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan tanda, gejala klinis, dan hasil pemeriksaan laboratorium pasien, pasien kemungkinan menderita thalassemia walaupun penegakan diagnosis secara pasti masih perlu dilakukan dikarenakan data hasil pemeriksaan penunjang yang mengarah ke thalasemia kurang lengkap. Diagnosis banding pasien, yaitu : anemia hemolitik akibat infeksi, dan hemoglobinopati lainnya. Pasien juga mengalami infeksi yang kemungkinan disebabkan oleh penurunan imunitas tubuh pada hepatosplenomegali pada pasien.Untuk melakukan diagnosis secara pasti thalassemia diperlukan pemeriksaan penunjang, seperti: elektroforesis Hb., gambaran darh tepi, analisis DNA, dll.
B. Saran
1. Sebaiknya orang tua pasien senantiasa memperhatikan anaknya tersebut selain mengurus kehamilan anak keduanya.
2. Perlu dilakukannya penelusuran pedigree/garis keturunan untuk mengetahui adanya sifat pembawa thalassemia pada keluarga pasien.
3. Sebaiknya calon pasutri sebelum nikah melakukan konsultasi untuk menghindari adanya penyakit keturunan.herediter, seperti pada thalassemia.
4. Sebaiknya skenario dilengkapi data-data hasil pemeriksaan laboratorium yang lengkap sehingga memudahkan mahasiswa dalam menetapkan diagnosis pada skenario.
5. Perlu dilakukannya upaya promotif dan preventif terhadap thalassemia kepada masyarakat luas yang dilakukan oleh pelayan kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.
Cohen, Alan R, et al., 2004. Hematology: Thalassemia. New York: American Society of Hematology.
Dorland, W.A.Newman.2002.Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC.
Guyton, Arthur C dan John E Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC.
Hadisuparto, Yuwono. 2007. Eritrosit dan Hemoglobin. Disajikan dalam kuliah Patologi Klinik Semester IV tahun akademik 2006/2007 FK UNS.
Hardjasasmita, Pantjita. 2006. Ikhtisar Biokimia Dasar B. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Hoffbrand, A.V., et al. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Jakarta: EGC.
Sacher, Ronald A; Richard A.M. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Jakarta: EGC.
Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC.
Sudoyo, Aru W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi IV.Jakarta: Pusat Penerbit Departemen IPD FKUI.
Sutedjo, A.Y. 2007. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Yogyakarta: Amara Books.
Suyono, Slamet. 2001. Kapita Selekta Biologi Molekuler. Jakarta: Widya Medika.
Tim Penyusun. 2007. Buku Pedoman Mahasiswa: Blok IV Hematologi. Surakarta: Unit Pengembangan Pendidikan FK UNS.
Widmann, Frances K. 1995. Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Edisi 9. Terj. : Gandasoebroto, et al. Jakarta: EGC.
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Penetapan diagnosis suatu penyakit merupakan hal penting dalam proses pelayanan medis di mana pasien datang kepada dokter dengan keluhan-keluhan yang ia rasakan. Diagnosis sangat diperlukan untuk melakukan proses selanjutnya setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan-pemeriksaan, seperti terapi atau penatalaksanaan pada pasien. Adanya kesalahan dalam penetapan diagnosis dapat mengakibatkan terjadinya ketidaksembuhan atau tidak adanya perbaikan pada pasien setelah dilakukan terapi atau bahkan dapat mengakibatkan keadaan patologis lainnya.
Anemia merupakan keadaan patologis yang sering terjadi di Indonesia dengan angka prevalensi pada anak balita 30-40% (WHO, 1989). Pada pasien kelainan hematologis terutama balita yang sedang dalam masa pertumbuhan seperti anemia, dokter perlu memahami tanda dan gejala klinis khas jenis-jenis anemia dengan memperhatikan segala aspek sehingga dapat mengetahui diagnosis jenis anemia tertentu pada pasien. Untuk melakukan diagnosis pada pasien anemia memang tidak mudah terutama apabila ingin mengetahui lebih jelas jenis anemia yang diderita pasien dan membutuhkan pengalaman untuk melakukan hal tersebut. Dalam rangka pengenalan masalah klinis secara dini dan belajar terintegrasi melalui skenario penulis dituntut untuk dapat memecahkan dan mendiagnosis masalah yang terjadi pada pasien pada skenario dalam tutorial.
Pada skenario 2 terdapat seorang anak laki-laki 2 tahun diantar orang tuanya ke tempat praktik dokter umum dengan keluhan utama lemas. Hasil anamnesis (heteroanamnesis) didapatkan:
- anak lemas, pucat, dan mudah capek sejak 6 bulan lalu,
- sudah dua kali periksa ke puskesmas dengan mendapatkan obat penambah darah tetapi tidak membaik,
- anak sering panas, batuk pilek selama 6 bulan terakhir (sebulan bisa 2 kali sakit),
- pasien anak pertama, ibu sedang hamil anak kedua 2 bulan dan berasala dari keluarga social ekonomi kurang,
- sepupu pasien mengalami penyakit yang sama dan sering mendapatkan transfusi darah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: anak tampak kurus (BB 10 kg, TB 75 cm), anemis, lemas, takikardia (120 kali/menit), respirasi 24 kali/menit, suhu 38,00C, tonsil membesar dan kemerahan, faring kemerahan, splenomegali sebesar 1 shuffner, hepatomegali sebesar 2 ibu jari di bawah arcus costarum. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil: Hb 4,8 g/dl, AL 15.200/µl, AT 480.000/µl, dan Hct 14,6 %.
Berdasarkan hal-hal di atas, penulis berusaha untuk menetapkan diagnosis atau diagnosis banding pada pasien dengan dukungan data yang ada pada skenario dan melakukan terapi serta pencegahan setelah didapatkan diagnosis atau diagnosis banding pada pasien. Diharapkan penulis dan pembaca dapat mengetahui dan melakukan penetapan diagnosis atau diagnosis banding melalui masalah skenario di atas.
B. Rumusan Masalah
1. Apa penyebab dan bagaimana proses terjadinya tanda dan gejala klinis pada pasien?
2. Apakah penyebab utama pada manifestasi klinis pasien tersebut disebabkan oleh adanya kelainan dalam produksi hemoglobin?
3. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium pasien?
4. Apakah pasien ini mengalami thalassemia yang disertai infeksi dikarenakan hemoglobinopati pada anemia hemolitik?
5. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan pada pasien?
C. Tujuan Penulisan
1. Dapat mengetahui patofisiologi tanda dan gejala klinis pasien.
2. Dapat menetapkan penyebab utama manifestasi klinis pasien yang disebabkan oleh adanya kelainan produksi hemoglobin.
3. Dapat menganalisis hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium pada pasien kelainan hematologi.
4. Mampu melakukan penetapan diagnosis atau diagnosis banding pada pasien.
5. Mampu memberikan terapi atau penatalaksanaans dan pencegahan pada pasien.
D. Hipotesis
1. Anak atau pasien tersebut memderita anemia dikarenakan adanya gejala anemis, pucat, lemas, dan penurunan kadar hemoglobin.
2. Pasien tersebut menderita infeksi dikarenakan adanya panas (suhu 38,00C), batuk pilek, tonsil membesar dan kemerahan, dan faring kemerahan.
3. Hepatosplenomegali pada pasien dapat disebabkan oleh kerja kedua organ dalam destruksi eritrosit dan metabolisme secara berlebihan dalam melawan infeksi untuk mencapai homeostatis, di mana destruksi eritrosit tersebut disebabkan oleh adanya kelainan produksi hemoglobin.
4. Pasien kemungkinan menderita thalassemia yang disertai infeksi.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Hemoglobin
Hemoglobin adalah suatu protein tetramer (protein yang terdiri dari 4 rantai polipeptida). Pada manusia dewasa hemoglobin utama disebut Hb A, yang terdiri dari dua rantai α dan dua rantai β (α2β2) (Slamet Suyono, 2001). Selain Hb A pada manusia dewasa terdapat hemoglobin pendamping (minor) yang disebut Hb A2 (α2δ2). Pada bayi (neonatus) dan janin (embrio) terdapat bentuk hemoglobin lain yaitu: Hb F (alfa2 gamma2) (Slamet Suyono, 2001) dan hemoglobin embrional : Hb Gowers 1 (zeta2 epsilon2), Hb Gowers 2 (alfa2 epsilon2), dan Hb Portland (zeta2 gamma2). Kadar Hb normal dewasa yaitu:
Hb A : 96-98 %
Hb A2 : 1,5 – 3,2 %
Hb F : 0,5 – 0,8 % (A.V. Hoffbrand, et al., 2005)
Pada tahap perkembangan hemoglobin manusia dimulai dengan pembentukan Hb Gowers 1 kemudian pembentukan Hb Gowers 2 yang bekerja sama dengan Hb Portland dalam masa transisi menuju Hb F (Tanya Desi DP-nya…). Pada saatnya adanya pergantian pembentukan rantai gamma pada Hb F oleh rantai alfa globin sehingga terbentuk Hb A. (Tanya juga ke Desi, kok bisa lupa nanya seh??) Perubahan utama dari hemoglobin fetus ke hemoglobin dewasa terjadi 3-6 bulan setelah kelahiran (A.V. Hoffbrand,et al., 2005). Terjadi penurunan kadar Hb F mulai bayi berumur 20 minggu post partum (setelah kelahiran). Pada manusia dewasa normal Hb F masih ditemukan walaupun dalam jumlah yang sangat kecil (kurang dari 1%). Hemoglobin embrional hanya bertahan sampai umur janin 10 minggu saja (Slamet Suyono, 2001). Di samping hemoglobin normal ditemukan pula hemoglobin abnormal yaitu Hb H (β4) dan Hb Bart’s (γ4) yang ditemukan pada thalassemia α serta merupakan tanda khas dari penyakit ini.
Pembentukan atau sintesis hemoglobin terjadi dalam sel-sel pendahulu eritrosit. Molekul hemoglobin terdiri dari 4 senyawa hem identik dengan masing-masing mengandung cincin protoporfirin dan besi yang terikat dengan 2 rantai globin. Jadi, semua molekul hemoglobin mengandung 4 pasang hem + globin dengan berat molekul total sekitar 68.000 (D.N. Baron, 1990).
Dikarenakan hemoglobin terdiri dari dua unsur yaitu hem dan globin maka sintesis hemoglobin terdiri dari sintesis hem dan sintesis globin. Sintesis hem merupakan suatu rangkaian reaksi biokimia yang terjadi dalam mitokondria. Sintesis hem ini dimulai dari adanya kondensasi antara suksinil koenzim A (suksinat) dengan asam amino glisin membentuk asam α-amino β-ketoadipat dan kemudian menjadi asam δ-levulinat (ALA= δ-amino laevulinic acid) yang dipengaruhi oleh kerja enzim ALA sintetase yang juga merupakan enzim yang mengatur kecepatan bagi keseluruhan sintesis hemoglobin (D.N. Baron, 1990; A.V. Hoffbrand, 2005). Dan juga dipengaruhi oleh piridoksal fosfat (vitamin B6) sebagai koenzim yang dirangsang oleh eritropoetin (A.V. Hoffbrand, 2005). Dua molekul ALA berkondensasi menjadi satu molekul porfobilinogen, monopirol pengganti, dan empat molekul porfobilinogen berkondensasi (menggunakan uroporfirinogen I sintetase dan uroporfirinogen III kosintetase untuk membentuk komponen isomer tetrapirol (porfirin) siklik, uroporfirinogen seri I dan III. Uroporfirinogen I merupakan precursor porfirin lain, tetapi tidak berperan lebih lanjut dalam sintesis hem. Uroporfirinogen III merupakan precursor seri porfirin III dan dikonversikan menjadi koproporfirinogen III serta kemudian melalui protoporfirinogen menjadi protoporfirinogen IX yang mengikat besi dalam bentuk ferro (Fe 2+) untuk membentuk hem (D.N Baron, 1990). Hem menghambat ALA sintetase dan ini merupakan control umpan balik atas sintesis porfirin serta hemoglobin.
Suksinil ko-A Glisin
asam α-amino β-ketoadipat
asam δ-levulinat (ALA)
Porfobilinogen
Uroporfirin III Uroporfirinogen III Uroprofirinogen I Uroporfirin I
Koproporfirin III Koproporfirinogen III Koproporfirinogen I Koproporfirin I
Protoporfirin IX
Besi
Hem
Gb. Sintesis Hem pada Hemoglobin
Sintesis rantai globin terjadi di dalam ribosom sitoplasma yang dipengaruhi oleh gen-gen penentu rantai globin dengan susunan asam amino. Sintesis globin ini dikendalikan oleh gen yang mengatur susunan asam amino dan gen yang mengatur kecepatan sintesis rantai globin (Yuwono A, 2007). Rantai polipeptida alfa terdiri atas 141 asam amino dan rantai beta, delta, dan gamma terdiri dari 146 asam amino (Pantjita, 1997). Rantai globin dapat dibagi menjadi dua kelompok:
1. Kelompok α (Alpha like) terdiri dari rantai alfa dan rantai zeta.
2. Kelompok β (Beta like) terdiri dari rantai beta, gamma, delta, dan epsilon.
Kedua kelompok tersebut ditentukan oleh kelompok gen (gene cluster) yang terletak pada kromosom yang berbeda, yaitu masing-masing pada kromosom nomor 16 untuk kelompok α dan kromosom nomor 11 untuk kelompok β. Kelompok gen α pada kromosom 16 mengandung dua gen zeta (diantaranya pseudogen) dan tiga gen alfa (satu diantaranya pseudogen). Pseudogen adalah gen strukturnya mirip sekali dengan gen “asli” tetapi tidak menghasilkan protein fungsional dan ditandai dengan awalan psi (ψ).
Urutan gen pada kromosom 16 (5’-3’) adalah:
Zeta - psi zeta - psi alfa1 - alfa1 - alfa2
Sedangkan urutan gen pada kromosom 11 adalah:
Epsilon – Gamma - A gamma - psi beta – delta – beta (Purnomo S, 2000).
Setelah sintesis hem dan sintesis globin selesai, maka kedua unsure tersebut akan berikatan membentuk hemoglobin.
Secara fungsional eritrosit berfungsi mengikat dan membawa O2 ke jaringan dan mengembalikan CO2 dari jaringan ke paru-paru. Oksigen dalam tubuh ada 2 bentuk, yaitu: oksigen fisik yang terlarut dalam darah dan oksigen terikat secara kimia oleh hemoglobin. Dikarenakan kelarutan okasigen dipengarugi oleh tekanan parsial O2 dan suhu, dimana hal itu merupakan factor yang sangat berubah-ubah sehingga untuk memenuhi kebutuhan O2 dalam jumlah besar dibutuhkan mekanisme lain yaitu aksigen terikat secara kimia. Hal ini dilakukan oleh hemoglobin dimana terjadi ikatan antara oksigen dengan hemoglobin sebagai oksihemoglobin. Pengikatan O2 oleh hemoglobin khususnya dilakukan oleh besi (Mohamad Sadikin, 2001).
Hemoglobin terdiri dari hemoglobin normal dan hemoglobin patologis. Hemoglobin normal diantaranya, yaitu: Hb A (hemoglobin normal dewasa, terdiri 2 rantai alfa dan 2 rantai beta), Hb A2 (hemoglobin normal dewasa, terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai delta), Hb F (Hb normal pada janin, terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gamma), Hb Gowers (Hb normal pada awal khidupan embrio dan hilang sebelum lahir), Hb Portland (Hb normal pada janin akhir trimester pertama) (Newman Dorland, 2005). Hemoglobin patologis merupakan akibat dari adanya kelainan produksi hemoglobin. Hemoglobin tersebut yaitu:
- Hb H : hemoglobin tetramer beta (β) yang memiliki afinitas tinggi terhadap O2.
- Hb Bart’s : hemoglobin tetramer gamma (γ) yang memiliki afinitas tinggi terhadap O2.
- Hb A1c : hemoglobin A terglikasi, terdapat satu heksosa pada terminal N rantai β, konsentrasi meninggi pada diabetes yang tidak terkontrol dengan baik.
- Hb anti-Lepore : hemoglobin crossover abnormal yang sama dengan Hb Lepore tetapi rantai non-α bergabung dengan konfigurasi yang berlawanan dengan Hb Lepore (rantai β pada terminal N dan rantai δ pada terminal C).
- Hb Lepore : Hb crossover abnormal dengan rantai α normal dan dua rantai globin yang memiliki bagian rantai δ pada terminal N dan rantai α pada terminal C.
- Hb C : hemoglobin abnormal dimana lisin menggantikan asam glutamate pada posisi enam rantai β.
- Hb D : hemoglobin abnormal yang ditandai oleh mobilitas elektroforetik yang sama dengan Hb S pada kertas atau selulosa asetat.
- Hb E : hemoglobin abnormal di mana lisin menggantikan asam glutamate pada posisi 26 rantai β.
- Hb S : hemoglobin abnormal di mana valin menggantikan asam glutamate pada posisi enam rantai β. Keadaan homozigot mengakibatkan anemia sickle cell dan heterozigot asimptomatik disebut sickle cell trait. (Newman Dorland, 2005)
B. Pembentukan, Maturasi, dan Destruksi Eritrosit
Eritropoesis merupakan proses pembuatan eritrosit. Pada janin dan bayi baru lahir proses ini berlangsung dalam limpa dan sumsum tulang, tetapi pada individu yang lebih tua hanya terbatas pada sumsum tulang, seperti: vertebra, tulang iga, sternum, tulang tengkorak, sacrum, pelvis, ujung proksimal femur (A.V. Hoffbrand, et al., 2005).
Sel pertama yang dapat dikenali sebagai bagian dari rangkaian sel darah merah adalah proeritroblas. Dengan rangsangan yang sesuai maka dari sel-sel stem CFU-E (Colony Forming Unit-Erytroid) dapat dibentuk banyak sekali proeritroblas. Sekali proeritroblas ini terbentuk maka ia akan membelah beberapa kali sampai akhirnya akan terbentuk banyak sel darah merah yang matur. Sel-sel generasi pertama ini disebut basofil eritroblas. Pada generasi berikutnya, sel sudah dipenuhi oleh hemoglobin dengan konsentrasi sekitar 34% (polikromatofil eritroblast), maka nukleus memadat menjadi kecil, dan sisa akhirnya terdorong dari sel (ortokromatik eritroblast). Pada saat yang sama, retikulum endoplasma direabsorbsi. Pada tahap ini, sel disebut retikulosit karena masih mengandung sedikit bahan basofilik, yaitu terdiri dari sisa-sisa aparatus Golgi, mitokondria, dan sedikit organel sitoplasmik lainnya. Selama tahap retikulosit, sel-sel berjalan dari sumsum tulang masuk ke dalam kapiler darah dengan cara diapedesis (terperas melalui pori-pori membran kapiler).
Bahan basofilik yang tersisa dalam retikulosit normalnya akan menghilang dalam waktu 1 sampai 2 hari, dan sel kemudian menjadi eritrosit matur. Karena waktu hidup eritrosit ini pendek, maka konsentrasinya diantara seluruh sel darah merah dalam keadaan normal < 1 % (A.C. Guyton dan John E. Hall, 1997).
Sedangkan faktor-faktor yang mempengaruhi eritropoiesis antara lain: sel induk: CFUE, BFUE, dan normoblast (eritroblast), bahan pembentuk eritrosit: besi, vitamin B12, asam folat, protein, dll, serta mekanisme regulasi seperti faktor pertumbuhan hemopoietik dan hormon eritropoietin (I Made Bakta, 2006).
Maturasi atau pematangan akhir eritrosit dipengaruhi oleh vitamin B12 (sianokobalamin) dan asam folat. Kedua unsur tersebut penting untuk sintesis DNA, karena sianokobalamin dan asma folat tersebut dibutuhkan untuk pembentukan timidin trifosfat, yaitu salah satu blok pembangun penting dari DNA. Oleh karena itu, kurangnya sianokobalamin atau asam folat dapat menyebabkan penurunan DNA sehingga dapat terjadi kegagalan pematangan dan pembelahan inti. Sel-sel eritroblastik pada sumsum tulang akan gagal berproliferasi secara cepat sehingga mengakibatkan ukuran sel lebih besar dari normal (A.C. Guyton dan John E. Hall,1997).
Masa hidup eritrosit pada umumnya selama 120 hari. Sebagian besar eritrosit mengakhiri hidupnya di limpa dikarenakan jaringan kapiler organ ini sempit sehingga sel menjadi rapuh dan pengeluaran eritrosit usang pada hati oleh mekanisme makrofag (Laurelle Sherwood, 2001). Dalam limpa, sebelum eritrosit masuk ke dalam sinus limpa, eritrosit harus melewati bagian pulpa limpa akan diperas sehingga sel-sel eritrosit tersebut akan rapuh karena trauma tersebut (A.C. Guyton dan John E. Hall, 1997). Proses destruksi eritrosit terjadi secara normal setelah masa hidup eritrosit habis (sekitar 120 hari). Proses ini terjadi melalui mekanisme yang terdiri dari:
1. Fragmentasi
Mekanisme fragmentasi terjadi apabila kehilangan beberapa bagian membrane eritrosit sehingga menyebabkan isi sel keluar termasuk hemoglobin.
2. Lisis Osmotik
Tekanan osmotik plasma merupakan gambaran terjadinya kecenderungan mendorong air dan Na dari daerah konsentrasi tinggi di interstisium ke daerah dengan konsentrasi air rendah di plasma (atau konsentrasi protein plasma lebih tinggi). Sehingga protein plasma dapat dianggap “menarik air” ke dalam plasma. Hal ini dapat mengakibat lisis eritrosit yang disebabkan efek osmotik.
3. Eritrofagositosis
Mekanisme destruksi eritrosit ini melalui fagositosis yang dilakukan oleh monosit, neutrofil, makrofag. Fagositosis eritrosit ini terutama terjadi pada eritrosit yang dilapisi antibody. Mekanisme ini meruapakan salah satu indikator adanya AutoImun Hemolitic Anemia (AIHA).
4. Sitolisis
Sitolisis biasanya dilakukan oleh komplemen (C5, C6, C7, C8, C9). Sitolisis ini meruapakan indikator Peroxysimal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH).
5. Denaturasi Hemoglobin
Hemoglobin yang terdenaturasi akan mengendap menbentuk Heinz bodies. Eritrosit dengan Heinz bodies akan cepat didestruksi oleh limpa. Heinz bodies melekat pada membran permeabilitas membesar sehingga mengakibatkan lisis osmotik juga.
Destruksi Eritrosit
Eritrosit
Globin Heme
Asam amino Fe CO Protoporfirin
Pool protein Pool Besi Bilirubin indirek
Disimpan/ digunakan lagi
Hati (glukuronida)
Bilirubin direk
EMPEDU
Feses: Urine: Sterkobilinogen Urobilinogen
Gb. Destruksi Eritrosit (diambil dari I Made Bakta, Hematologi Klinik Ringkas, Jakarta:EGC, 2006)
Destruksi yang terjadi karena proses penuaan disebut proses senescence, sedangkan destruksi patologis disebut hemolisis. Hemolisis dapat terjadi intravaskuler dapat juga terjadi ekstravaskuler, terutama dalam sistem RES (reticuloendotelial system) yaitu lien (limpa) dan hati.
Hemolisis yang terjadi pada eritrosit akan mengakibatkan terurainya komponen-komponen hemoglobin menjadi :
1. Komponen protein yaitu globin yang akan dikembalikan ke pool protein dan dapat dipakai kembali.
2. Komponen heme akan pecah menjadi 2 :
a. Besi : yang akan dikembalikan ke pool protein dan dapat dipakai kembali.
b. Bilirubin : yang akan diekskresikan melalui hati dan empedu. (I Made Bakta, 2006)
C. Anemia Hemolitik
Anemia hemolitik merupakan anemia yang disebabkan oleh proses hemolisis. Hemolisis adalah pemecahan eritrosit dalam pembuluh darah sebelum waktunya (sebelum masa hidup rata-rata eritrosit yaitu 120 hari) sehingga menyebabkan terjadinya pelepasan hemoglobin dan isi sel lainnya dari eritrosit. Hemolisis ini menyebabkan terjadinya kerusakan eritrosit lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya. Proses hemolisis ini akan menimbulkan penuruanan kadar hemoglobin yang akan mengakibatkan anemia, peningkatan pemecahan eritrosit dalam tubuh, dan kompensasi sumsum tulang untuk meningkatkan eritropoesis (I Made Bakta, 2006). Anemia ini dapat disebabkan oleh adanya defek molekuler (hemoglobinopati atau enzimopati), abnormalitas struktur dan fungsi-fungsi membran, dan faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi (Ikhwan Rinaldi; Aru W.S., 2006).
Secara etiologi, anemia hemolitik dikelompokkan menjadi:
1. Anemia hemolitik herediter
a) Defek enzim/Enzimopati
- Defek jalur Embden Meyerhof (defisiensi piruvat kinase, glukosa fosfat isomerase, fosfogliserat kinase)
- Defek jalur heksosa monofosfat (defisiensi G6PD (glukosa 6 fosfat dehidrogenase, defisiensi glutation reduktase)
b) Hemoglobinopati
- Thalassemia
- Anemia sickle cell
- Hemoglobinopati lain seperti heterozigot ganda (thalassemia-Hb E)
c) Defek membran (membranopati) : Sferositosis herediter, eliptositosis herediter, stomatositosis herediter.
2. Anemia Hemolitik Didapat
a) Anemia hemolisis imun, misalnya: idiopatik, keganasan, obat-obatan, kelainan autoimun, infeksi, transfuse.
b) Mikroangiopati, misalnya: Trombotik Trombositopenia Purpura (TTP), Sindrom Uremik Hemolitik (SUH), Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID)/Disseminated Intravascular Coagulation/DIC, preeclampsia, eklampsia, hipertensi maligna, katup prostetik.
d) Infeksi, misalnya :infeksi malaria, infeksi babesiosis, infeksi Clostridium.
(I Made Bakta, 2006; Ikhwan R, Aru W.S., 2006)
D. Hemoglobinopati
Hemoglobinopati merupakan kelainan hematologis yang disebabkan oleh adanya abnormalitas hemoglobin yang diturunkan maupun didapat akibat kelainan produksi hemoglobin. Kelainan produksi ini dapat disebabkan oleh kelainan gen yang mengatur susunan asam amino seperti pada anemia sel sabit, Hb S disease, Hb C, Hb E, dll. dan kelainan gen yang mengatur kecepatan produksi hemoglobin khususnya rantai globin seperti pada thalassemia. Hemoglobinopati dibagi menjadi dua kelompok, yaitu:
1. Hemoglobinopati structural (kelainan struktur asam amino pada rantai globin)
- Hb S, Hb C, Hb D, Hb E, anemia sel sabit
2. Sindrom thalassemia (gangguan sintesis rantai alfa atau beta)
(I Made Bakta, 2006)
E. Thalassemia
Thalassemia merupakan suatu sindrom anemia hemolitik herediter resesif dimana produksi satu atau lebih dari rantai polipeptida terganggu yang menyebabkan keabnormalan bentuk molekul hemoglobin sehingga mengurangi sintesis hemoglobin normal (kuantitatif). Thalassemia dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Thalassemia-α (gangguan pembentukan rantai α)
Sindrom thalassemia-α disebabkan oleh delesi pada gen α globin pada kromosom 16 (terdapat 2 gen α globin pada tiap kromosom 16) dan nondelesi seperti gangguan mRNA pada penyambungan gen yang menyebabkan rantai menjadi lebih panjang dari kondisi normal.
Faktor delesi terhadap empat gen α globin dapat dibagi menjadi empat, yaitu:
- Delesi pada satu rantai α (Silent Carrier/ α-Thalassemia Trait 2)
Gangguan pada satu rantai globin α sedangkan tiga lokus globin yang ada masih bisa menjalankan fungsi normal sehingga tidak terlihat gejala-gejala bila ia terkena thalassemia.
- Delesi pada dua rantai α (α-Thalassemia Trait 1)
Pada tingkatan ini terjadi penurunan dari HbA2 dan peningkatan dari HbH dan terjadi manifestasi klinis ringan seperti anemia kronis yang ringan dengan eritrosit hipokromik mikrositer dan MCV 60-75 fl.
- Delesi pada tiga rantai α (HbH disease)
Delesi pada tiga rantai α ini disebut juga sebagai HbH disease (β4) yang disertai anemia hipokromik mikrositer, basophylic stippling, heinz bodies, dan retikulositosis. HbH terbentuk dalam jumlah banyak karena tidak terbentuknya rantai α sehingga rantai β tidak memiliki pasangan dan kemudian membentuk tetramer dari rantai β sendiri (β4). Dengan banyak terbentuk HbH, maka HbH dapat mengalami presipitasi dalam eritrosit sehingga dengan mudah eritrosit dapat dihancurkan. Penderita dapat tumbuh sampai dewasa dengan anemia sedang (Hb 8-10 g/dl) dan MCV 60-70 fl.
- Delesi pada empat rantai α (Hidrops fetalis/Thalassemia major)
Delesi pada empat rantai α ini dikenal juga sebagai hydrops fetalis. Biasanya terdapat banyak Hb Barts (γ4) yang disebabkan juga karena tidak terbentuknya rantai α sehingga rantai γ membentuk tetramer sendiri menjadi γ4. Manifestasi klinis dapat berupa ikterus, hepatosplenomegali, dan janin yang sangat anemis. Kadar Hb hanya 6 g/dl dan pada elektroforesis Hb menunjukkan 80-90% Hb Barts, sedikit HbH, dan tidak dijumpai HbA atau HbF. Biasanya bayi yang mengalami kelainan ini akan mati beberapa jam setelah kelahirannya.
2. Thalassemia-β (gangguan pembentukan rantai β)
Thalassemia-β disebabkan oleh mutasi pada gen β globin pada sisi pendek kromosom 11.
- Thalassemia βo
Pada thalassemia βo, tidak ada mRNA yang mengkode rantai β sehingga tidak dihasilkan rantai β yang berfungsi dalam pembentukan HbA. Bayi baru lahir dengan thalasemia β mayor tidak anemis. Gejala awal pucat mulanya tidak jelas, biasanya menjadi lebih berat dalam tahun pertama kehidupan dan pada kasus yang berat terjadi dalam beberapa minggu setelah lahir. Bila penyakit ini tidak segera ditangani dengan baik, tumbuh kembang anak akan terhambat. Anak tidak nafsu makan, diare, kehilangan lemak tubuh, dan demam berulang akibat infeksi. (Kapita selekta kedokteran)
- Thalassemia β+
Pada thalassemia β+, masih terdapat mRNA yang normal dan fungsional namun hanya sedikit sehingga rantai β dapat dihasilkan dan HbA dapat dibentuk walaupun hanya sedikit.
Sedangkan secara klinis thalassemia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
a). Thalasemia Mayor
Terjadi bila kedua orang tuanya membawa gen pembawa sifat thalassemia. Gejala penyakit muncul sejak awal masa kanak-kanak dan biasanya penderita hanya bertahan hingga umur sekitar 2 tahun. Penderita memerlukan transfusi darah seumur hidupnya.
b). Thalasemia minor/trait
Gejala yang muncul pada penderita Thalasemia minor bersifat ringan, biasanya hanya sebagai pembawa sifat. Istilah Thalasemia trait digunakan untuk orang normal namun dapat mewariskan gen thalassemia pada anak-anaknya.
PATOFISIOLOGIS DAN PATOGENESIS
Patogenesis thalassemia secara umum dimulai dengan adanya mutasi yang menyebabkan HbF tidak dapat berubah menjadi HbA, adanya ineffective eritropoiesis, dan anemia hemolitik. Tingginya kadar HbF yang memiliki afinitas O2 yang tinggi tidak dapat melepaskan O2 ke dalam jaringan, sehingga jaringan mengalami hipoksia. Tingginya kadar rantai α-globin, menyebabkan rantai tersebut membentuk suatu himpunan yang tak larut dan mengendap di dalam eritrosit. Hal tersebut merusak selaput sel, mengurangi kelenturannya, dan menyebabkan sel darah merah yang peka terhadap fagositosis melalui system fagosit mononuclear. Tidak hanya eritrosit, tetapi juga sebagian besar eritroblas dalam sumsum dirusak, akibat terdapatnya inklusi (eritropioesis tak efektif). Eritropoiesis tak efektif dapat menyebabkan adanya hepatospleinomegali, karena eritrosit pecah dalam waktu yang sangat singkat dan harus digantikan oleh eritrosit yang baru (dimana waktunya lebih lama), sehingga tempat pembentukan eritrosit (pada tulang-tulang pipa, hati dan limfe) harus bekerja lebih keras. Hal tersebut menyebabkan adanya pembengkakan pada tulang (dapat menimbulkan kerapuhan), hati, dan limfe.
a. Thalasemia-α
Pada homozigot thalassemia α yaitu hydrop fetalis, rantai α sama sekali tidak diproduksi sehingga terjadi peningkatan Hb Bart’s dan Hb embrionik. Meskipun kadar Hb-nya cukup, karena hampir semua merupakan Hb Bart’s, fetus tersebut sangat hipoksik. Sebagian besar pasien lahir mati dengan tanda-tanda hipoksia intrauterin.
Sedangkan pada thalassemia heterozigot yaitu αo dan α+ menghasilkan ketidakseimbangan jumlah rantai tetapi pasiennya mampu bertahan dengan penyakit HbH. Kelainan ini ditandai dengan adanya anemia hemolitik karena HbH tidak bisa berfungsi sebagai pembawa oksigen.
b. Thalasemia-β
Tidak dihasilkannya rantai β karena mutasi kedua alel β globin pada thalassemia β menyebabkan kelebihan rantai α. Rantai α tersebut tidak dapat membentuk tetramer sehingga kadar HbA menjadi turun, sedangkan produksi HbA2 dan HbF tidak terganggu karena tidak membutuhkan rantai β dan justru sebaliknya memproduksi lebih banyak lagi sebagai usaha kompensasi. Kelebihan rantai α tersebut akhirnya mengendap pada prekursor eritrosit. Eritrosit yang mencapai darah tepi memiliki inclusion bodies/heinz bodies yang menyebabkan pengrusakan di lien dan oksidasi membran sel, akibat pelepasan heme dari denaturasi hemoglobin dan penumpukan besi pada eritrosit. Sehingga anemia pada thalassemia β disebabkan oleh berkurangnya produksi dan pemendekan umur eritrosit.
Pada hapusan darah, eritrosit terlihat hipokromik, mikrositik, anisositosis, RBC terfragmentasi, polikromasia, RBC bernukleus, dan kadang-kadang leukosit imatur.
GEJALA KLINIS
a. Thalassemia Mayor
- Tampak pucat dan lemah karena kebutuhan jaringan akan oksigen tidak terpenuhi yang disebabkan hemoglobin pada thalasemia (HbF) memiliki afinitas tinggi terhadap oksigen
- Facies thalasemia yang disebabkan pembesaran tulang karena hiperplasia sumsum hebat
- Hepatosplenomegali yang disebakan oleh penghancuran sel darah merah berlebihan, hemopoesis ekstramedular, dan kelebihan beban besi.
- Pemeriksaan radiologis tulang memperlihatkan medula yang lebar, korteks tipis, dan trabekula kasar. Tulang tengkorak memperlihatkan diploe dan pada anak besar kadang-kandang terlihat brush appereance.
- Hemosiderosis yang terjadi pada kelenjar endokrin menyebabkan keterlambatan menarse dan gangguan perkembangan sifat seks sekunder. Selain itu juga menyebabkan diabetes, sirosis hati, aritmia jantung, gagal jatung, dan perikarditis.
b. Thalassemia Minor
Penderita yang menderita thalasemia minor, hanya sebagai carrier dan hanya menunjukkan gejala-gejala yang ringan.
BAB III
DISKUSI DAN PEMBAHASAN
A. Patofisiologi Gejala Klinis Pasien
Gejala yang didapat pada pasien berupa gejala umum anemia yaitu: anemis, pucat, mudah capek, dan adanya penurunan kadar hemoglobin. Hal ini disebabkan oleh penurunan fungsional hemoglobin dalam menyuplai atau membawa oksigen ke jaringan-jaringan tubuh yang digunakan untuk oksidasi sel. Sehingga oksigenasi ke jaringan berkurang. Selain sebagai pembawa oksigen, hemoglobin juga sebagai pigmen merah eritrosit sehingga apabila terjadi penurunan kadar hemoglobin ke jaringan maka jaringan tersebut menjadi pucat. Penurunan fungsional hemoglobin tersebut dapat disebabkan oleh adanya kelainan pembentukan hemoglobin, penurunan besi sebagai pengikat oksigen dalam hemoglobin. Kompensasi tubuh agar suplai oksigen ke jaringan tetap terjaga maka jantung sebagai pemompa darah berdenyut lebih keras dan sering yang disebut sebagai takikardia di mana hal ini juga terjadi pada anak tersebut (denyut nadi 120 kali/menit, normal 60-100 kali.menit). Tetapi frekuensi respirasi pasien dalam tahap normal 24 kali/menit (normal 16-24 kali/menit). Lemas dan mudah capek disebabkan oleh karena suplai oksigen ke jaringan untuk oksidasi sel sebagai proses penghasil energy berkurang. Pasien mengalami penurunan kadar hemoglobin (4,8 g/dl) di mana nilai rujukan normal untuk anak-anak sebesar 10-16 g/dl (Sutedjo, 2007). Penurunan ini dapat disebabkan oleh adanya kelainan produksi/pembentukan hemoglobin berupa kelainan susunan asam amino dan kelainan kecepatan sintesis hemoglobin. Kelainan dua hal tersebut dapat dikategorikan adanya hemoglobinopati. Kelainan pembentukan hemoglobin tersebut dapat mengakibatkan adanya morfologi eritrosit abnormal (mikrositik, Heinz bodies, sel target) sehingga dengan cepat akan didestruksi oleh limpa dan hati. Peristiwa destruksi eritrosit secara cepat kurang dari masa hidupnya (120 hari) disebut sebagai hemolisis.
Adanya hepatomegali dan splenomegali merupakan salah satu tanda dari anemia hemolitik di mana disertai adanya penurunan kadar hemoglobin. Pada pasien ditemukan splenomegali sebesar 1 shuffner (satuan splenomegali yang diukur dengan membuat garis diagonal antara arcus costarum dengan crista illiaca melewati umbulicus, lalu dari garis tersebut dibagi menjadi delapan bagian. Satu bagian dinamakan satu shuffner). Splen atau limpa secara normal bertugas menghancurkan eritrosit tua maupun abnormal sehingga dapat melepaskan hemoglobin yang akan dimetabolisme menjadi biliribun di hati/hepar, menjadi reservoir cadangan eritrosit, sintesis limfosit dan sel plasma dalam system imun, dan membentuk eritrosit baru saat masa janin dan bayi baru lahir. Adanya hemolisis menyebabkan proses perombakan eritrosit secara cepat. Eritrosit abnormal cepat dihancurkan oleh limpa dan hati dengan bantuan makrofag sehingga semakin banyak eritrosit abnormal maka kerja limpa akan semakin berat. Hal inilah yang menyebabkan adanya splenomegali. Selain destruksi eritrosit di limpa juga terdapat di hati. Selain itu sebagai kompensasi atau umpan balik dari penurunan kadar hemoglobin akibat oksigenasi ke jaringan kurang merangsang terjadinya eritropoesis 6-8 kali lipat oleh sumsum tulang. Untuk menunjang dan membantu kerja sumsum tulang dalam eritropoesis sehingga terbentuk eritropoesis ekstramedular pada limpa dan hati sehingga merupakan salah satu penyebab hepatosplenomegali. Pada pasien hemoglobinopati anemia sel sabit tidak ditemukan hepatomegali di mana limpa mengecil dikarenakan terjadinya infark. Selain itu makrofag di limpa lebih aktif dibandingkan makrofag pada hati. Penyebab lain hepatomegali pada pasien disebabkan oleh pemberian obat penambah darah dan penyerapan besi meningkat akibat peningkatan eritropoesis di mana mengandung preparat besi (sulfas ferrosus) sehingga terjadi penimbunan cadangan besi berlebih. Padahal hati secara normal berfungsi sebagai sintesis ferritin (simpanan besi) dan transferin (protein pengikat besi) dan sebagai tempat penyimpanan terbesar cadangan besi dalam bentuk ferritin dan hemosiderin.
Adanya hepatomegali dan splenomegali pada pasien dapat mengakibatkan penurunan imunitas tubuh sehingga tubuh rentan terhadap infeksi mikroorganisme. Limpa sebagai tempat sintesis limfosit dan sel plasma (bahan antibodi) merupakan salah satu pertahanan imunitas tubuh. Hati sebagai tempat yang sering dilalui mikroorganisme patogenik yang akan dihancurkan sebelum memasuki saluran gastrointestinal. Kemungkinan pasien mengalami infeksi dimana terdapat tanda-tanda infeksi pada pasien, yaitu : suhu (38,00C), panas, tonsil membesar dan kemerahan, dan faring kemerahan. Infeksi ini bisa didapatkan dari mikroorganisme seperti: malaria, hepatitis, haemophilus, streptococcus, pneumococcus, dll. Suhu tubuh meningkat dikarenakan adanya metabolisme organ yang berlebihan terhadap infeksi. Tonsil merupakan salah satu jaringan limfoid yang memproduksi limfosit untuk pertahanan imunitas tubuh dan akan membesar apabila bekerja berlebihan terhadap suatu infeksi atau penurunan imunitas lainnya. Infeksi mikroorganisme menyerang saluran pencernaan salah satu faring sehingga membuat organ tersebut mengalami kemerahan. Gejala infeksi lainnya pada pasien yaitu batuk pilek.
B. Interpretasi Pemeriksaan Laboratorium
Pada pasien ditemukan hasil pemeriksaan laboratorium sebagai berikut:
- Hb : 4,8 g/dl (Normal: 10-16 g/dl)
- AL : 15.200 µl (Normal: 9.000-12.000 µl)
- AT : 480.000 µl (Normal: 200.000-400.000 µl)
- Hct : 14,8 % (Normal: 33-38 %)
Penurunan kadar hemoglobin (Hb) terjadi pada pasien yang mengalami anemia, penyakit ginjal, kanker, penyakit Hodgkin, pemberian cairan intravena berlebihan, dan pemberian obat-obatan. Hal yang paling memungkinkan terjadi pada pasien yaitu adanya anemia yang didukung oleh tanda dan gejala yang terjadi pada psien yang telah diuraikan di atas. Leukositosis (leukosit di atas normal) pada pasien kemungkinan disebabkan oleh peningkatan komponen imunitas leukosit terhadap infeksi. Peningkatan jumlah trombosit (tromobositosis) kemungkinan diakibatkan oleh pengaruh secara bersamaan pada eritropoesis di mana antara eritropoesis dan trombopoesis memiliki salah satu factor pemicu yang sama. Penurunan kadar hematokrit (Hct) pada pasien merupakan salah satu pendukung bahwa pasien mengalami anemia. Penurunan kadar Hb dan Hct mempengaruhi indeks eritrosit sehingga kemungkinan adanya eritrosit mikrositik hipokromik pada pasien di mana hal tersebut terjadi pada pasien anemia defisiensi besi, thalassemia, dan anemia sideroblastik dari segi morfologi eritrosit. Sehingga dapat disimpulkan dari hasil pemeriksaan hasil laboratorium pasien kemungkinan terdapat eritrosit mikrositik hipokromik dan adanya infeksi.
C. Penetapan Diagnosis atau Diagnosis Banding
Berdasarkan uraian di atas mengenai tanda, gejala klinis, dan hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien, kemungkinan pasien menderita anemia hemolitik pada kelompok hemoglobinopati. Hemoglobinopati pada pasien kemungkinan menderita thalassemia yang bersifat herediter di mana pasien memiliki sepupu yang mempunyai sakit yang sama dan sering mendapat transfusi. Pasien tidak mungkin mengalami anemia sel sabit (hemoglobinopati struktural) dikarenakan pada anemia sel sabit tidak ada hepatomegali seperti yang dijelaskan di atas. Sebagai diagnosis banding yaitu anemia hemolitik akibat infeksi dan hemoglobinopati lainnya selain anemia sel sabit. Untuk melakukan diagnosis secara pasti untuk thalassemia perlu dilakukan pemeriksaan berupa:
Pemeriksaan Fisik
Secara umum pasien tampak pucat, bentuk muka mongoloid (facies Cooley) atau deformitas tulang diakibatkan peningkatan eritropoesis dalam sumsum tulang, dapat ditemukan ikterus, gangguan pertumbuhan, dan hepatosplenomegali yang menyebabkan perut membesar. Gejala-gejala lain dapat menyertai jika tidak dilakukan penatalaksanaan secepatnya.
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan hematologi rutin
1. Morfologi eritrosit (gambaran darah tepi) – eritrosit hipokromik mikrositik, sel target, normoblas (eritrosit berinti), polikromasia, bashopilic stipling, Heinz bodies pada β-thalassemia.
2. Kadar Hb pada thalasemia mayor 3-9 g/dl, thalasemia intermedia 7-10 g/dl
b. Elektroforesis Hb
3. HbF meningkat : 10-98%
4. HbA bisa ada pada β+, bisa tidak ada pada βo
5. HbA2 sangat bervariasi, bisa rendah, normal, atau meningkat
c. Pemeriksaan sumsum tulang
6. Eritropoesis inefektif menyebabkan hiperplasia eritroid yang ditandai dengan peningkatan cadangan Fe.
d. Uji fragilitas osmotik (darah + larutan salin terbuffer)
7. Pada darah normal 96% eritrosit akan terlisis, sedangkan pada thalasemia eritrosit tidak terlisis
e. Pengukuran beban besi
8. Pengukuran feritin serum dan feritin plasma sebelum dilakukan transfusi
f. Pemeriksaan pedigree untuk mengetahui apakah orang tua atau saudara pasien merupakan trait
g. Pemeriksaan molekuler
9. Analisis DNA (Southern blot)
10. Deteksi direct gen mutan
11. Deteksi mutasi dengan probe oligonukleotida sintetik
12. ARMS (mengamplifikasi segmen target mutan)
13. Analisis “globin chain synthesis” dalam retikulosit akan dijumpai sintesis rantai beta menurun dengan rasio α/β meningkat.
D. Penatalaksanaan dan Pencegahan Pada Pasien
Pada penatalaksanan pada pasien harus melakukan pertimbangan aspek ekonomi, sosial, dan budaya pasien. Untuk memberikan terapi senantiasa meminta persetujuan dari pasien. Pada pasien anak tersebut dapat diberikan terapi:
- Transfusi : untuk mempertahankan kadar hb di atas 10 g/dl. Sebelum melakukannya perlu dilakukan pemeriksaan genotif pasien untuk mencegah terjadi antibody eritrosit. Transfusi PRC (packed red cell)dengan dosis 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl.
- Antibiotik : untuk melawan mikroorganisme pada infeksi. Untuk menentukan jenis antibiotic yang digunakan perlu dilakukan anamnesis lebih lanjut pada pasien.
- Khelasi Besi: untuk mengurangi penimbunan besi berlebihan akibat transfusi. Khelasi besi dapat berupa: desferoksamin diberikan injeksi subcutan, desferipone (oral), desferrithiochin (oral), Pyridoxal isonicotinoyl hydrazone (PIH), dll.
- Vitamin B12 dan asam folat : untuk meningkatkan efektivitas fungsional eritropoesis.
- Vitamin C : untuk meningkatkan ekskresi besi. Dosis 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi
- Vitamin E : untuk memperpanjang masa hidup eritrosit.Dosis 200-400 IU setiap hari.
- Imunisasi : untuk mencegah infeksi oleh mikroorganisme.
- Splenektomi : limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi.
Pencegahan thalassemia atau kasus pada pasien ini dapat dilakukan dengan konsultasi pra nikah untuk mengetahui apakah diantara pasutri ada pembawa gen thalassemia (trait), amniosentris melihat komposisi kromosom atau analisis DNA untuk melihat abnormalitas pada rantai globin.
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan tanda, gejala klinis, dan hasil pemeriksaan laboratorium pasien, pasien kemungkinan menderita thalassemia walaupun penegakan diagnosis secara pasti masih perlu dilakukan dikarenakan data hasil pemeriksaan penunjang yang mengarah ke thalasemia kurang lengkap. Diagnosis banding pasien, yaitu : anemia hemolitik akibat infeksi, dan hemoglobinopati lainnya. Pasien juga mengalami infeksi yang kemungkinan disebabkan oleh penurunan imunitas tubuh pada hepatosplenomegali pada pasien.Untuk melakukan diagnosis secara pasti thalassemia diperlukan pemeriksaan penunjang, seperti: elektroforesis Hb., gambaran darh tepi, analisis DNA, dll.
B. Saran
1. Sebaiknya orang tua pasien senantiasa memperhatikan anaknya tersebut selain mengurus kehamilan anak keduanya.
2. Perlu dilakukannya penelusuran pedigree/garis keturunan untuk mengetahui adanya sifat pembawa thalassemia pada keluarga pasien.
3. Sebaiknya calon pasutri sebelum nikah melakukan konsultasi untuk menghindari adanya penyakit keturunan.herediter, seperti pada thalassemia.
4. Sebaiknya skenario dilengkapi data-data hasil pemeriksaan laboratorium yang lengkap sehingga memudahkan mahasiswa dalam menetapkan diagnosis pada skenario.
5. Perlu dilakukannya upaya promotif dan preventif terhadap thalassemia kepada masyarakat luas yang dilakukan oleh pelayan kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.
Cohen, Alan R, et al., 2004. Hematology: Thalassemia. New York: American Society of Hematology.
Dorland, W.A.Newman.2002.Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC.
Guyton, Arthur C dan John E Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC.
Hadisuparto, Yuwono. 2007. Eritrosit dan Hemoglobin. Disajikan dalam kuliah Patologi Klinik Semester IV tahun akademik 2006/2007 FK UNS.
Hardjasasmita, Pantjita. 2006. Ikhtisar Biokimia Dasar B. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Hoffbrand, A.V., et al. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Jakarta: EGC.
Sacher, Ronald A; Richard A.M. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Jakarta: EGC.
Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC.
Sudoyo, Aru W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi IV.Jakarta: Pusat Penerbit Departemen IPD FKUI.
Sutedjo, A.Y. 2007. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Yogyakarta: Amara Books.
Suyono, Slamet. 2001. Kapita Selekta Biologi Molekuler. Jakarta: Widya Medika.
Tim Penyusun. 2007. Buku Pedoman Mahasiswa: Blok IV Hematologi. Surakarta: Unit Pengembangan Pendidikan FK UNS.
Widmann, Frances K. 1995. Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Edisi 9. Terj. : Gandasoebroto, et al. Jakarta: EGC.
Langganan:
Postingan (Atom)