Penanggulangan TBC(tuberkulosis)

BAB IPendahuluan Dan Tujuan Pembelajaran
Tuberculosis (TB) paru merupakan penyebab utama kematian secara global. TB dianggap sebagai masalah kesehatan dunia yang penting karena lebih kurang sepertiga penduduk dunia terinfeksi oleh mikobakterium TB. Sebagian besar dari kasus TB ini meninggal (95%) dan kematiannya (98%) di negara-negara berkembang. Penderitanya umumnya berusia 20-49 tahun. Alasan utama munculnya dan meningkatnya beban TB global ini disebabkan antara lain : 1) kemiskinan pada berbagai penduduk, 2) adanya perubahan demografik dengan meningkatnya penduduk dunia dan perubahan dari struktur manusia yang hidup, 3) perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi pada penduduk di kelompok yang rentan terutama di negara-negara miskin, 4) tidak memadainya pendidikan mengenati TB diantara para dokter, 5) terlantar dan kurangnya biaya untukobat, sarana diagnostik dan pengawasan kasus TB di mana terjadi deteksi dan tatalaksana kasus yang tidak adekuat, 6) adanya epidemi HIV terutama di Afrika dan Asia. Indonesia merupakan negara dnegan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah Cina dan India. Dari hasil pemeriksaan BTA di sputum yang positif di Indonesia adalah 266.000 tahun 1998. Dan berdasarkan survei kesehatan nasional pada tahun 2001, TB menempati rangking nomor 3 sebagai penyebab kematian tertinggi di indonesia. Dan diperkirakan pad atahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insiden kasus TB BTA positif adalah sekitar 110 per 100.000 penduduk. Namun dengan peningkatan mutu faktor sosio ekonomi seperti nutrisi yang semakin baik, perumahan yang lebih baik dan berkurangnya jumlah penduduk akan menurunkan angka kematian akibat penyakit tuberculosis ini. Kemajuan pengobatan antituberculosis dan imunisasi BCG (Bacille Calmette Guerin) juga berperan besar dalam kampanye melawan penyakit ini. TB juga merupakan penyakit yang menyebabkan kematian yang berkaitan dengan HIV. Tuberculosis ini disebabkan oleh infeksi dari Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang aerobik dan tahan asam ini, dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit. Basil tuberkel ini berukuran 0,3×2 sampai 4mm, ukuran ini lebih kecil dari ukuran sel darah merah. Cara penularan dari kuman TB ini dapat melalui saluran pernapasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Lingkungan hidup yang sangat padat dan pemukiman di daerah perkotaan kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan atas peningkatan jumlah kasus TB. Proses terjadinya infeksi oleh M. tuberculosis biasanya secara inhalasi, sehingga TB merupakan manifestasi klinis yang paling sering dibanding organ lainnya. Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandug droplet nuclei khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk darah dan dahak yang mengandung basil tahan asam (BTA) Setelah mengikuti pembelajaran tentang Pengendalian Penyakit Menular Tuberculosis, diharapkan mahasiswa :1. Mendemonstrasikan alogaritma penemuan suspek dan kasus TB dengan strategi DOTS2. Mendemonstrasikan alur pencatatan dan pelaporan kasus TB dengan strategi DOTS3. Melakukan perhitunga angka keberhasilan penanggulangan kasus TB4. Mendemonstrasikan cara pemantauan dan evaluasi pengobatan kasus TB dengan strategi DOTS.



BAB IIKEGIATAN YANG DILAKUKAN
Kegiatan yang dilakukan pada saat field lab di Puskesmas Gatak I Sukoharjo diawali dengan pengarahan dari kepala Puskesmas, kemudian penjelasan mengenai semua kegiatan diagnosis dan penanggulangan pasien TB. Penjelasan pertama mengenai cara penanggulangan kasus TB dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) yang telah terbukti sebagai strategi penanggulangan yang secara ekonomis paling efektif (cost-effective). Fokus utama dalam DOTS adalah penemuan dan penyembuhan pasien dengan prioritaas kepada pasien TB tipe menular. Strategi ini akan memutuskan penularan TB dan dengan demikian menurunkan insiden TB dalam masyarakat. Strategi DOTS terdiri 5 komponen kunci yaitu :a. Komitmen politisb. Pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunyac. Pengobatan jangka pendek yang standar bagi semua kasus TB dengan tatalaksana yang tepat, termasuk pengawasan langsung pengobatand. Jaminan keterlibatan OAT yang bermutue. Sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program secara keseluruhan.Penatalaksanaan kasus TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola dengan menggunakan strategi DOTS. Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien. Penatalaksanaan kasus TB juga meliputi pencatatan, pelaporan, evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya. Penjelasan selanjutnya mengenai penemuan pasien TB dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu : 1) penemuan pasien TB secara pasif dengan promosi aktif melalui penyuluhan kepada masyarakat, 2) pemeriksaan terhadap kontak pasien TB terutama mereka yang BTA positif dan pada keluarga anak yang menderita TB yang menunjukkan gejala yang sama harus diperiksa dahaknya. Dibahas pula gejala klinis pasien TB yang berguna untuk penentuan suspek adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk ini dapat disertai darah pada dahak, sesak napas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam meriang lebih dari satu bulan. Bagi orang yang mengalami gejala seperti tersebut yang datang ke unit pelayanan kesehatan (UPT) dianggap sebagai suspek pasien TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. Pemeriksaan dahak mikroskopis yang dilakukan pada penderita berfungsi untuk menegakkan diagnosis , menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan dahak dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam 2 hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu.a. S (sewaktu) : dahak dikumpulkan saat suspek datang berkunung pertama kali.b. P (pagi) : dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua setelah bangun tidurc. S (sewaktu) : dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua saat menyerahkan dahak pagi.Diagnosis yang dilakukan untuk menentukan seseorang menderita TB paru antara lain dengan pemeriksaan 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu-pagi- sewaktu; diagnosis pasien TB dewasa dengan penemuan kuman TB (BTA); pemeriksaan lain dengan pemeriksaan foto thorax, biakan, uji kepekaan yang bisa digunakan sebagai penunjang diagnosisnya. Alur diagnosis TB paru dimulai dari suspek TB paru diperiksa dahak sewaktu-pagi-sewaktu, apabila hasil BTA positif 2 atau positif 3 maka orang tersebut dianggap positif TB. Apabila hasil pemeriksaan BTA positif satu, maka perlu dilakukan foto thorax, apabila positif maka pasien terkena TB. Apabila hasil pemeriksaan BTA tidak ada yang positif, pasien diberikan obat antibiotik non OAT, apabila ada perbaikan maka bukan TB, dan apabila tidak ada perbaikan maka dilakukan pemeriksaan dahak ulang, apabila ada yang positif maka pasien tersebut positif terkena TB dan apabila hasil pemeriksaan dahak negatif, lakukan foto thorax, apabila positif maka termasuk pasien TB dan apabila negatif berarti bukan TB dan kalau masih belum sembuh diobatai maka diberikan rujukan ke dokter spesialis. Kalau diagnosis TB pada anak dilakukan dengan 10 indikator dan pemeriksaan foto toraks karena anak susah mengeluarkan dahak. Alur pemeriksaan dan pengisian data pasien dimulai dengan anamnesis kemudian penentuan pasien tersebut sebagai suspek, lalu pasien dimasukkan ke dalam daftar suspek. Setelah itu untuk penegakan diagnosis pastinya beri rujukan pada pasien untuk pemeriksaan dahak, ambil formulir TB05 untuk formulir pemeriksaan dahak di laboratorium. Setelah hasilnya diketahui, masukkan hasilnya ke formulir TB04. kalau TB +, maka masukkan datanya ke kartu TB 01 untuk Puskesmas dan kartu TB02 untuk pasien. Masukkan datanya ke dalam buku register catatan semua pasien yang dimiliki petugas, kemudian berikan kartu pengobatan pasien di BP4. Pada bulan ke 2 berikan kartu TB05 untuk pemeriksaan dahak ulang dan masukkan hasilnya ke buku register lagi. Klasifikasi pasien berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi 6 tipe, yaitu : a) kasus baru, adalah pasien yang belum pernah diobati OAT namun kurang dari 1 bulan; b) kasus kambuh adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberculosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap namun didiagnosis kembali dengan BTA positif; c) kasus setelah putus berobat (default), adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif; d) kasus setela gagal (failure), adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan; e) kasus pindahan (transfer in), adalah pasien yang dipindahkan ke UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya; f) kasus lain, adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan di atas yaitu pasien yang masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan. Kegiatan selanjutnya yang kami lakukan adalah pengisian data dan perhitungan. Data yang harus dihitung antara lain :a. Angka penjaringan suspek, adalah jumlah suspek yang diperiksa dahaknya diantara 100.000 penduduk pada suatu wilayah tertentu dalam 1 tahun (dapat dalam triwulan atau tahunan)b. Proporsi pasien TB BTA positif di antara suspek, adalah prosentase pasien BTA positif yang ditemukan diantara seluruh suspek yang diperiksa dahaknya. Angka ini sekitar 5-15%. Bila terlalu kecil berarti penjaringan suspek terlalu longgar atau ada masalah dalam pemeriksaan laboratorium (negatif palsu). Sedangkan bila angka ini terlalu besar maka kemungkinan disebabkan penjaringan terlalu ketat atau ada masalah dalam pemeriksaan lab (positif palsu ).c. Angka penemuan kasus (case detection rate=CDR), adalah prosentase jumlah pasien baru BTA positif yang ditemukan dan diobati dibanding jumlah pasien baru BTA positif yang diperkirakan ada.d. Angka konversi, adalah prosentase pasien baru TB paru BTA positif yang mengalami perubahan menjadi BTA negatif setelah menjalani pengobatan intensif. Angka minimal 80%e. Angka kesembuhan ( cure rate), adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien baru TB paru BTA positif yang sembuh setelah masa pengobatan, diantara pasien baru TB paru BTA positif yang tercatat. Angka minimal 85%Data yang didapatkan dari Puskesmas Gatak antara lain jumlah penduduk =29.125, pasien BTA positif hingga bulan november = 6 orang, pasien BTA negatif namun rontgen positif hingga bulan november = 15 orang, TB anak dengan hasil rontgen positif =21 anak, suspek hingga bulan november = 239 orang dengan rincian Januari=19, februari=16, maret=16, april=19, mei=16, juni=23, juli= 17, agustus= 20, september = 12, oktober=29, november=52.Kegiatan selanjutnya adalah penjelasan dan pengenalan obat-obat yang diberikan kepada pasien TB. Jenis obat yang digunakan antara lain : isoniazid (H), Rifampicin (R), pyrazinamide (Z), streptomycin (S) dan etambutol (E). Tahap pemberian OAT dibagi 2 yaitu tahap intesif dan tahap lanjutan. Pada tahap intensif, pasien diharuskan minum obat setiap hari, pangobatan ini dilakukan dalam 2 bulan dan biasanya setelah diberikan dalam 2 minggu akan menyebabkan pasien tidak menularkan TB dan setelah 2 bulan biasanya pasien mengalami konversi dari BTA positif menjadi BTA negatif. Pada tahap intensif ini diberikan obat HRZE. Pada tahap lanjutan pasien diberikan obat HR saja, namun dalam jangka waktu 4 bulan dan obat hanya diminum 3 kali dalam satu minggu. Pengobatan lanjutan ini berguna untuk membunuh kuman persisten, sehingga mencegah kekambuhan. Panduan OAT yang digunakan di Indonesia adalah sebagai berikut : ? Kategori 1 ( yang diberikan kepada pasien baru TB paru BTA positif atau pasien TB paru BTA (-) foto torak (+) atau pada pasien ekstra paru)? 2 (HRZE)/ 4 (HR)3? Kategori 2 ( yang diberikan kepada pasien kambuh atau pasien gagal atau pasien dengan pengobatan setelah putus berobat/ default )?2 (HRZE)S/ (HRZE)/ 5(HR)3E3? Kategori sisipan: ini diberikan dalam 1 bulan ? (HRZE)? Kategori anak : 2(HRZ)/ 4(HR)Paduan OAT kategori 1 dana kategori 2 disediakan dalam paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan untuk anak masih dalam OAT kombipak. Tablet OAT KDT terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya dapat disesuaikan dengan berat badan.Paket kombipak adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniazid, Rifampisin, Pirasinamid dan etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan obat ini digunakan untuk pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT. Keuntungan pengobatan TB dengan menggunakan KDT:a. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badanb. Mencegah penggunaan obat tunggal sehingga menurunkan resiko resistensic. Jumlah tablet yang ditelan lebih sedikit.
Dosis obat kategori 1Berat badan Tahap intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) Tahap lanjutan 3 kali seminggu selama 16minggu RH (150/150)30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 2 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 2 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 2 KDT>71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 2 KDT
Dosis obat kategori 2Berat badan Tahap intensif, tiap hari RHZE (150/75/400/275)+S selama 56 hari Tahap intensif, tiap hari RHZE (150/75/400/275)+S selama 28 hari Tahap lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150)+ E(400)30-37 kg 2 tablet 4 KDT + 500mg streptomicin inj. 2 tablet 4 KDT 2 tablet 2 KDT+ 2 tab etambutol38-54 kg 3 tablet 4 KDT + 750mg streptomicin inj. 3 tablet 4 KDT 3 tablet 2 KDT + 3 tab etambutol55-70 kg 4 tablet 4 KDT + 1000mg streptomicin inj. 4 tablet 4 KDT 4 tablet 2 KDT + 4 tab etambutol>71 kg 5 tablet 4 KDT + 1000mg streptomicin inj. 5 tablet 4 KDT 5 tablet 2 KDT + 5 tab etambutol Untuk pasien berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptimicin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan.
OAT sisipan Berat badan Tahap intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275)30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT>71 kg 5 tablet 4 KDTSaat ditunjukkan, obat KDT yang berisi 4 obat (RHZE (150mg/75mg/400mg/275mg)) dikemas dalam kemasan berwarna merah dan berukuran lebih besar dari KDT yang berisi 2 obat. KDT berisi 2 obat dikemas dalam kemasan berwarna kuning dan berisi RH (150mg/150mg). Selain itu dijelaskan pula mengenai pengawas minum obat atau PMO, syarat PMO adalah 1) seseorang yang dikenal, dipercaya disegani atau dihormati pasien dan yang disetujui petugas kesehatan dan pasien, 2) seseorang yang tinggal dekat dengan pasien, 3) bersedia membantu pasien dengan suka rela, 4) bersedia dilatih atau mendapat penyuluhan bersama dengan pasien.Tugas seorang PMO adalah 1)mengawasi pasien menelan obat secara teratur, 2) memberi dorongan pasien minum obat teratur, 3) mengingatkan pasien periksa dahak, 4) memberi penyuluhan kepada anggota keluarga pasien, 5) tidak menggantikan pasien mengambil obat ke UPK. Pemantauan kemajuan pengobatan TB denganpemeriksaan ulang dahak mikroskopis. Hasilnya dapat sembuh, pengobatan lengkap (dengan hasil belum tentu sembuh), meninggal, pindah, putus berobat atau gagal (BTA tetap +) Kegiatan terahir yang kami lakukan adalah presentasi dan demonstrasi perhitungan data.
BAB III HASIL PERHITUNGAN
? Angka Perkiraan Suspek 107 × jumlah penduduk lingkup kerja puskesmas Gatak I(29.125) = 31100.000
? Angka Target SuspekJumlah angka perkiraan suspek × 10 =31 × 10 = 310 ? Angka Penjaringan Suspek (hingga bulan November)a. Hitungan pertahunJumlah suspek yang diperiksa × 100.000 = 239 × 100.000 =821 Jumlah penduduk 29.125b. Hitungan per triwulan1. Jumlah suspek yang diperiksa × 100.000 = 51 × 100.000 = 175 Jumlah penduduk 29.125
2. Jumlah suspek yang diperiksa × 100.000 = 58 × 100.000 = 199 Jumlah penduduk 29.1253 Jumlah suspek yang diperiksa × 100.000 = 49 × 100.000 = 168 Jumlah penduduk 29.125
? Proporsi pasien TB BTA positif di antara suspekJumlah pasien TB BTA positif yang ditemukan × 100% = 6 × 100%= 2,5 % Jumlah seluruh suspek TB yang diperiksa 239
? Angka Penemuan Kasus (Case Detection Rate=CDR)jumlah pasien baru TB BTA positif yang dilaporkan dalam TB07 × 100% perkiraan jumlah pasien baru BTA positif = 6 × 100% = 19,35%31? Angka Konversijumlah pasien baru TB paru BTA positif yang konversi × 100% =jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang diobati= 6 × 100% = 100% 6? Angka Kesembuhan ( Cure Rate)jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang sembuh × 100% = 6 × 100% = 100%jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang diobati 6
BAB IV PEMBAHASAN
Pelaksanaan field lab berjalan lancar, namun dalam pengumpulan data penderita TB ada kendala yang terjadi. Ini disebabkan oleh banyak hal, misalnya sputum pasien yang sulit dikeluarkan walau telah lari-lari kecil, minum obat pengencer dahak dan lain-lain; petugas administrasi yang terbagi waktunya karena adanya tugas integrasi di Puskesmas; dana dari pusat yang terbatas; jumlah tenaga kesehatan yang terbatas dan daerah jangkauan yang cukup luas. Hal-hal yang telah disebutkan tersebut yang menjadi kendala bagi pendataan pasien TB. Terutama dalam hal pengumpulan sputum, kadang pasien yang diperiksa hanya mengumpulkan 2 spesimen dahak karena berbagai alasan. Hal ini menyebabkan penegakan diagnosis menjadi sulit dilakukan, dan dengan terpaksa petugas kesehatan mengambil kesimpulan dengan hasil pemeriksaan 2 spesimen sputum. Apabila diantara 2 spesimen tersebut ada yang BTA positif, maka pasien tersebut dianggap sebagai penderita TB dan diberikan pengobatan yang sesuai. Namun, kadang dilakukan pemeriksaan rontgen atau pemeriksaan dahak ulang.Pada perhitungan terjadi ketidaksesuaian dengan nilai normalnya misalnya proporsi pasien TB BTA positif di antara suspek ( normal = 5-15% ) ini dikarenakan suspek yang dihitung hanya yang didapatkan sampai bulan november saja, hal ini bisa juga karena penjaringan terlalu longgar atau karena hasil pemeriksaan laboratorium yang negatif palsu.Angka Penemuan Kasus (Case Detection Rate=CDR) yang sangat kurang dari normal (minimal 70%) ini bisa disebabkan penjaringan terlalu longgar atau karena hasil pemeriksaan laboratorium yang negatif palsu sama seperti pada proporsi pasienTB BTA + diantara suspek. Sedangkan pada perhitungan angka konversi dan angka kesembuhan didapatkan hasil yang normal.
BAB VPENUTUPKESIMPULANSemua kegiatan Field Lab yang dilakukan di Puskesmas Gatak I Sukoharjo berjalan lancar. Pengarahan dari kepala Puskesmas, pengisian data dan perhitungan, dan pengenalan obat-obatan semua berjalan dengan lancar. Kendala hanya terjadi pada perhitungan yang dikarenakan data yang seharusnya dihitung dalam 1 tahun belum dapat dihitung karena pelaksanaan field lab dilakukan pada awal bulan desember sehingga data bulan desember belum dapat dimasukkan.SARAN Bagi masyarakat sebaiknya menjaga kebersihan lingkungan, jangan mendirikan rumah di pemukiman yang terlalu padat, minum obat teratur agar sembuh dari penyakit TB dan tidak menularkan TB kepada orang lain di sekitarnya.
DAFTAR PUSTAKA? Underwood. 2000. Patologi umum dan Sistemik. Jakarta : EGC? Sudoyo, Aru W. 2007. BukuAjar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FKUI? Tim Field Lab FK UNS dan UPTD Puskesmas Sibela Surakarta. 2008. Ketrampilan Pengendalian Penyakit Menular Tuberculosis. Surakarta :FK UNS