Trombositopenia

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditandai oleh adanya penurunan jumlah trombosit dalam darah perifer. Hal ini bisa disebabkan oleh adanya kegagalan sumsum tulang dalam produksi trombosit yang memadai dan peningkatan destruksi trombosit perifer atau sekuestrasi trombosit dalam limpa.Pada Pasien dengan trombositopenia terdapat adanya perdarahan baik kulit seperti petekia atau perdarahan mukosa di mulut. Hal ini mengakibatkan adanya kehilangan kemampuan tubuh untuk melakukan mekanisme hemostatis secara normal.
Penyebab trombositopenia disebabkan oleh banyak factor, salah satunya adalah adanya drug induced yang mengakibatkan trombositopenia dan juga adanya proses autoimun pada trombosit seperti pada Idiopahtic/Immune Thrombocytopenia Purpura (ITP). Kejadian adanya drug induced thrombocytopenia (DIT) berdasarkan laporan 4survei nasional yang dikutip George, dkk.,insiden tahunan DIT berkisar antara 0,6-1,8 per 100.000 populasi. Meskipun insiden DIT relatif rendah, namun pada bulan Agustus 2004 terdapat 964 artikel (berbahasa Inggris) berisi laporan kasus DIT yang melibatkan 1316 pasien dan 281 jenis obat (Rahajuningsih, 2007). Hal ini merupakan gambaran dimana begitu banyak obat yang dapat mengakibatkan trombositopenia dan diperlukan penelitian atau pengkajian lebih lanjut mengenai masalah ini. Begitu juga dengan ITP, dimana prevalensi pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000 dimana ITP akut sering terjadi pada anak-anak (Ibnu Purwanto, 2006). Immune Thrombocytopenia Purpura pada dewasa terjadi pada umumnya pada usia 18-40 tahun dan 2-3 kali lebih sering pada perempuan dari pada laki-laki (Ibnu Purwanto, 2006). Selain itu adanya infeksi virus dan anemia yang disertai perdarahan dapat juga menyebabkan adanya trombositopenia.
Pada skenario 3 terdapat seorang anak berumur 12 tahun dengan keluhan timbul bercak-bercak hitam di tungkai 1 hari yang lalu setelah panas dan minum obat. Anak tersebut 3 hari yang lalu datang ke sarana kesehatan dengan keluhan panas dan pilek baru 1 hari. Diberikan obat puyer dan amoxyllin. Puyer diminum 3 kali 1 bungkus, dan tablet amoxyllin 3 kali ½ tablet. Obat diminum sudah 2 kali. Pada kenjungan ke sarana kesehatan kedua, dilakukan pemeriksaan fisik : Panas tidak diketemukan, suhu badan 36,8º C, bercak-bercak hitam pada lengan dan kaki, pilek masih ada. Hasil pemeriksaan darah : Hb 10,8 g/dl ; Hct 32,9% ; AL 5,96.103 /ul ; Hitung jenis leukosit, Basofil/eosinophil/netropil segmen/limfosit/monosit = 1/7/54/33/5 (%) ; AT 95.103/ul.
Semua obat dihentikan dan dievaluasi 3 hari kemudian didapatkan Hct 32,1% dan AT 94.103/ul.
Berdasarkan data-data anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada skenario di atas, penulis berusaha untuk menetapkan diagnosis atau diagnosis banding pada pasien serta dapat melakukan terapi serta pencegahan. Penulis melihat adanya dugaan penyebab trombositopenia yang dijelaskan di atas. Maka dari itu, penulis berusaha menjelaskan proses penetapan diagnosis atau diagnosis banding berdasarkan informasi yang didapat pada pasien dengan pengetahuan dasar dan klinis hematologi yang relevan yang dimiliki penulis.
B. Rumusan Masalah

1. Apa penyebab adanya bercak hitam pada pasien?
2. Apakah pasien tersebut mengalami trombositopenia dan apa penyebabnya?
3. Apakah terdapat pengaruh pemberian obat Amoxyllin pada trombositopenia pasien?
4. Apakah trombositopenia pada pasien disebabkan oleh pemberian obat atau adany infeksi virus?
5. Apa penyebab eosinofilia pada pasien?
6. Apa diagnosis atau diagnosis banding pada pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang?
7. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan pada pasien tersebut?
C. Tujuan Penulisan

1. Mengetahui patofisiologi tanda dan gejala klinis pada pasien.
2. Mengetahui patofisiologi klasifikasi penyebab trombositopenia, diantaranya: DIT, ITP, viral infectous.
3. Mampu menetapkan diagnosis atau diagnosis banding pada pasien berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
4. Mengetahui penatalaksanan dan pencegahan pada pasien

D. Hipotesis

1. Bercak hitam pada pasien disebabkan oleh trombositopenia yang ditandai adanya penurunan jumlah trombosit pasien.
2. Pasien mengalami trombositopenia yang disebabkan oleh drug induced terutama pemberian obat Amoxyllin pada pasien.
3. Trombositopenia pada pasien disebabkan oleh ITP karena infeksi virus.
4. Trombositopenia pada pasien disebabkan oleh anemia perdarahan.
5. Eosinofilia pada pasien disebabkan oleh adanya reaksi alergi dan infeksi virus. Kemungkinan yang lebih pasti dikarenakan reaksi alergi oleh obat.
























BAB II
TINJAUAN PUSTAKA


A. Trombosit

Trombosit bukan merupakan suatu sel utuh tapi merupakan fragmen sitoplasma megakariosit yang terlepas keluar sel megakariosit. Trombosit berasal dari sel megakariosit yang berada dalam sumsum tulang sehingga pembentukannya terdapat dalam organ tersebut. Trombosit tidak mempunyai inti dan dilengkapi organel dan system enzim sitosol untuk menghasilkan energy dan mensintesis produksi sekretorik yang disimpan di granula-granula yang tersebar di seluruh sitosolnya.Umur trombosit dalam sirkulasi sekitar 7-10 hari pada manusia. Hitung trombosit normal adalah 150.000-400.000/µl darah (Frances K. Widmann, 1995; Yuwono, 1998; A.V Hoffbrand, et al., 2005). Diameter trombosit rata-rata 1-2 µm dan volume sel rata-rata 5,8 fl (Bambang Pernomo, et al., 2005).
Trombopoesis berasal dari sel induk pluripotensial yang berubah menjadi megakarioblas kemudian promegakarioblas menjadi megakariosit di dalam sumsum tulang.Megakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti endometotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatan duanya. Kemuadian sitoplasma menjadi granuler dan trombosit dilepaskan. Setiap megakariosit menghasilkan sekitar 4000 trombosit. Interval waktu dari diferensiasi sel induk (stem cell) sampai dihasilkan trombosit sekitar membutuhkan sekitar 10 hari pada manusia (A.V. Hoffbrand, et al., 2005; Frances K. Widman, 1995). Trombopoesis dipengaruhi oleh hormone trombopoetin yang dihasilkan di hati dan ginjal dan sejumlah sitokin seperti: IL-11, IL-3, dan IL-6. Trombopoetin meningkatkan kecepatan dan jumlah maturasi megakariosit (A.V. Hoffbrand, et al., 2005).
Struktur trombosit secara ultrastruktur trombosit terdiri atas :
1. Zona perifer : glikokalik (membrane ekstra yang terletak di bagian paling luar, didalamnya terdapat membrane plasma dan lebih dalam lagi terdapat system kanal terbuka.
- Glikoprotein (GP) penting untuk reaksi adhesi dan agregasi trombosit yang merupakan kejadian awal yang mengarah pada pembentukan sumbat trombosit selama hemostasis.
GP Ia : adhesi pada kolagen
GPIb, IIb//IIIa : reseptor faktor von willebrand (vWF) dan karenanya juga perlekatan pada subendotel vaskular.
GP IIb/IIIa : reseptor fibrinogen yang penting dalam agregasi trombosit.
- Membran plasma berinvaginasi ke bagian dalam trombosit untuk membentuk suatu sistem membran (kanalikular) terbuka yang menyediakan permukaan reaktif yang luas tempat protein koagulasi plasma diabsorbis secara selektif. Fosfolipid membran (faktor trombosit 3) sangat penting dalam konversi faktor koagulasi X menjadi Xa, dan protrombin (faktor II) menjadi trombin (faktor IIa).
2. Zona sol-gel : Mikrotubulus, mikrofilamen, system tubulus padat (berisi nukleotida adenine dan kalsium). Selain itu adapula trombostenin, suatu protein penting untuk fungsi kontraktil.
3. Zona organela : Granula padat elektron , mitokondria, granula α dan organela (lisosom dan retikulum endoplasmik).
- Granula padat berisi dan melepaskan nukleotida adenin(terutama ADP), serotonin, katekolamin, dan faktor trombosit. Granula padat lebih sedikit dan mengandung ADP, ATP, 5-hidroksitriptamin (5-HT), dan kalsium
- Granula α berisi antagonis heparin (platelet factor 4, PF4), β tromboglobulin, vWF, faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit/PDGF (platelet-derived growth factor), dan melepaskan fibrinogen enzim lisosom.
- Terdapat 7 faktor trombosit yang telah diidentifikasi dan diketahui ciri-cirinya. Dua diantaranya dianggap penting yaitu faktor trombosit 3 (Platelet Factor 3, PF 3) /membran fosfolipoprotein trombosit (untuk konversi faktor koagulasi X menjadi Xa dan protrombin) dan faktor trombosit 4 (Platelet Factor 4, PF4)/faktor antiheparin (anti-heparin factor, AHF).
- Organel spesifik lain meliputi lisosom yang mengandung enzim hidrolitik dan peroksisom yang mengandung katalase. Selama reaksi pelepasan, isi granula dikeluarkan ke dalam sistem kanalikular.
- Energi untuk reaksi trombosit berasal dari fosforilasi oksidatif dalam mitokondria dan glikolisis anaerobik dengan memakai glikogen trombosit. Sistem membran tertutup (dense tubular) trombosit menunjukkan retikulum endoplasma sisa.(A.V. Hoffbrand, et al., 2005; Bambang Pernomo, 2005)

B. Perdarahan
1. Definisi
Keluarnya darah dari sistem kardiovaskuler, disertai penimbunan dalam jaringan atau dalam ruang tubuh atau disertai keluarnya darah dari tubuh. Titik perdarahan yang dapat dilihat pada permukaan kulit atau pada potongan permukaan organ disebut petekie. Bercak perdarahan yang lebih besar disebut ekimosis dan keadaan yang ditandai dengan bercak-bercak perdarahan yang tersebar luas disebut purpura.
2. Etiologi
Penyebab perdarahan yang paling sering dijumpai adalah hilangnya integritas dinding pembuluh darah, yang memungkinkan darah keluar. Keadaan ini paling sering disebabkan oleh trauma eksternal seperti cedera yang disertai memar. Sejumlah mekanisme terdapat dalam tubuh untuk menekan perdarahan. Salah satu mekanisme hemostasis melibatkan trombosit darah. Perdarahan mungkin disebabkan oleh kelainan mekanisme hemostasis ini. Misalnya, perdarahan yang menyertai suatu keadaan trombositopenia. Jika jumlah trombosit dalam darah perifer turun sampai batas tertentu, penderita mulai mengalami perdarahan spontan yang berarti bahwa trauma akibat gerakan normal dapat mengakibatkan perdarahan yang luas
3. Mekanisme bercak-bercak
Efek lokal perdarahan berkaitan dengan adanya darah yang keluar dari pembuluh di dalam jaringan dan pengaruhnya dapat berkisar dari yang ringan hingga yang mematikan. Pengaruh lokal yang ringan adalah timbulnya bercak-bercak hitam kebiruan. Hal ini berkaitan dengan adanya eritrosit yang keluar dan terkumpul dalam jaringan. Eritrosit yang keluar dari pembuluh ini dipecahkan dengan cepat dan difagosit oleh makrofag. Pada saat Hb dimetabolisme dalam sel-sel makrofag ini, terbentuk suatu kompleks yang mengandung besi yang dinamakan hemosiderin, bersamaan pula dengan terbentuknya zat yang tidak mengandung besi yang dalam jaringan dinamakan hematoidin (secara kimia identik dengan bilirubin). Hemosiderin berwarna coklat-karat dan hematoidin berwarna kuning muda. Interaksi pigmen-pigmen ini berpengaruh pada warna bercak-bercak hitam kebiruan kemudian memudar menjadi coklat dan kuning, dan akhirnya menghilang karena makrofag mengembara dan pemulihan jaringan yang sempurna.
(Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson, 2005)
C. Trombositopenia
1. Definisi
Trombositopenia adalah suatu keadaan jumlah trombosit darah perifer kurang dari normal yang disebabkan oleh menurunnya produksi, distribusi abnormal, destruksi trombosit yang meningkat.
2. Patofisiologi Klasifikasi
a. Trombositopenia artifaktual
- Trombosit bergerombol (Platelet clumping) disebabkan oleh anticoagulant-dependent immunoglobulin (Pseudotrombositopenia)













Gb. Platelet clumping (diambil dari http://diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/heme1/images/pltclmp.jpg)

- Trombosit satelit (Platelet satellitism)
Trombosit menempel pada sel PMN Leukosit yang dapat dilihat pada darah dengan antikoagulan EDTA. Platelet satellism tidak menempel pada limfosit, eosinofil, basofil, monosit. Platelet satellism tidak ditemukan pada individu normal ketika plasma, trombosit, dan sle darah putih dicampur dengan trombosit dan sel darah putih atau trombosit (Carl R. Kjeldsberg and John swanson, 1974). Trombosit diikat oleh suatu penginduksi (obat, dll.) sebagai antigen sehingga dikenali oleh sel PMN leukosit yang mengandung antibody sehingga terjadi adhesi trombosit pada PMN leukosit.













Gb. Platelet Satellism (diambil dari http://www.accessmedicine.com/loadBinary.aspx?name=licha&filename=licha_IV.A.004t.jpg)

- Giant Trombosit (Giant Platelet)
Giant trombosit terdapat pada apusan darah tepi penderita ITP (I Made Bakta, 2006). Trombosit ini berukuran lebih besar dari normal.












Gb. Giant Platelet yang ditunjuk anak panah (diambil dari http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/hematology/HessImages/Giant-Platelet-100x-website-arrow.jpg)
b. Penurunan Produksi Trombosit
- Hipoplasia megakariosit
- Trombopoesis yang tidak efektif
- Gangguan kontrol trombopoetik
- Trombositopenia herediter
c. Peningkatan destruksi Trombosit
- Proses imunologis
· Autoimun, idiopatik sekunder : infeksi, kehamilan, gangguan kolagen vaskuler, gangguan limfoproliferatif.
· Alloimun : trombositopenia neonates, purpura pasca-transfusi.
- Proses Nonimunologis
· Trombosis Mikroangiopati : Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS).
· Kerusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan vaskuler: infeksi, tranfusi darah massif, dll.
- Abnormalitas distribusi trombosit atau pooling
· Gangguan pada limpa (lien)
· Hipotermia
· Dilusi trombosit dengan transfuse massif
(Ibnu Puwanto, 2006)
3. Gejala Klinis
a. AT<100.000/μL
b. Diatesis hemoragik yang merupakan akibat yang timbul karena kelainan faal hemostasis yaitu kelainan patologik pada dinding pembuluh darah mengakibatkan:
- Simple easy bruising (mudah memar)
- Purpura senilis, karena atrofi jaringan penyangga pembuluh darah kulit terlihat terutama pada aspek dorsal lengan bawah atau tangan.
- Purpura steroid, karena terpai steroid yang mengakibatkan atrofi jaringan ikat penyangga kapiler bawah kulit sehingga pembuluh darah mudah pecah.
- Scurvy, yaitu terjadi pada defisiensi vitamin C, zat intersel yang tidak sempurna dapat menyebabkan petechie perifolikular, memar, dan perdarahan mukosa
c. Ditemukan adanya petechie, yaitu perdarahan yang halus terjadi di bawah kulit yang akan manifes dengan gesekan yang lemah. Petechie timbul sebab jumlah trombosit yang ada tidak mencukupi untuk membuat sumbat trombosit dan karena penurunan resistensi kapiler darah.

D. Hipersensitivitas

1. Tipe I (Hipersensitivitas tipe segera)
Bila antigen, khususnya allergen, berikatan dengan molekul IgE yang sebelumnya telah melekat pada permukaan mastosit atau basofil, maka hal tersebut akan menyebabkan dilepaskannya berbagai mediator oleh mastosit dan basofil secara kolektif mengakibatkan peningkatan permeabilitas kapiler, vasodilatasi, kontraksi otot polos bronkus dan saluran cerna serta inflamasi lokal. Manifestasi renjatan anafilaktik dapat terjadi dalam waktu 30 menit setelah pemberian obat. Penyebab tersering adalah penisilin. Tipe I ini terdiri dari beberapa fase
- Produksi IgE oleh sel B sebagai respon terhadap antigen paparan pertama
- Pengikatan IgE pada reseptor Fc pada permukaan sel mastosit dan basofil
- Interaksi antigen-IgE mengakibatkan degranulasi sel tersebut
2. Tipe II
Tipe II merupakan reaksi sitotoksitas yang melibatkan IgG dan IgM. Ikatan antara antibodi dengan antigen yang terdapat pada permukaan sel atau jaringan tertentu juga akan mengaktifkan komplemen melalui reseptor komplemen. Manifestasi klinisnya berupa kelainan darah berupa anemia hemolitik, trombositopenia, eosinofilia, dan granulositopenia.
3. Tipe III (reaksi kompleks imun)
Pemaparan pada antigen dalam jangka panjang dapat merangsang pembentukan antibodi IgG. Antibodi bereaksi dengan antigen membentuk kompleks antigen-antibodi (kompleks imun) yang kemudian mengendap pada jaringan dan akan mengaktifkan pertahanan tubuh dengan penglepasan komplemen serta menimbulkan reaksi inflamasi. Gejala ini timbul 5-20 hari setelah pemberian obat, tetapi bila sebelumnya pernah mendapat obat tersebut, gejala dapat timbul dalam waktu 1-5 hari.
4. Tipe IV (reaksi imun seluler)
Reaksi ini tidak melibatkan antibodi, tetapi melibatkan sel-sel limfosit T yang telah disensitisasi oleh antigen tertentu. Manifestasi klinis berupa reaksi paru akut seperti demam, sesak, batuk.
(Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 1989)

E. Drug Induced Trombocytopenia (DIT)

Pasien akibat DIT akan merasakan sensasi obat selama sekitar 1 minggu atau berselang-seling selama jangka waktu lama sebelum didahului dengan peteki dan ekimosis yang mana merupakan indikasi trombositopenia. Kadang-kadang, gejala timbul dalam 1-2 hari setelah benar-benar jelas adanya pengaruh pertama pada obat. Gejala sistemik seperti mengigau, dingin, demam, sakit kepala dan muntah sering mendahului gejala perdarahan. Pada pasien berat mempunyai purpura dan perdarahan dari hidung, gusi, dan gastrointestinal. Pada kasus di atas, trombositopenia tergolong berat ( < 20.000/mm3). Karena pemahaman yng kurang, DIT kadang-kadang digambarkan dengan disseminated intravascular coagulation (DIC) atau kegagalan ginjal dan indikasi lain pada hemolytic-uremic syndrome (HUS) atau thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) (Richard H. Aster, et al., 2007; Dennis L. Kasper, et al., 2005)

Daftar Obat Sebagai Pemicu pada Drug Induced Trombocytopenia

Kategori Obat
Obatyang meliputi 5 atau lebih laporan
Obat lainnya
Heparin
Unfractionated heparin, Heparin berat molekul rendah

Cinchona alkaloids
Kuinin, Kuinidin

Platelet inhibitor
Abciximab, eptifibatida, tirofiban

Agen antirematik
Garam emas
D-penicillamine
Agen antimikrobial
Linezolid, rifampin, sulfonamide, varicomycin

Agen antikonvulsan dan sedative
Carbamazepine, phenytoin, valproic acid
Diazepam
Antagonis reseptor-heparin
Cimetidine
Ranitidine
Agen analgesik
Acetaminophen, diclofenak, naproxen
Ibuprofen
Agen diuretik
Klorotiazida
Hidroklorotiazida
Imunosupresan dan kemoterapi
Fludarabine, oxaliplatin
Siklosporin, rituximab
(Aster, 2007; Warkentin,2005; George et al., 1998; dan the University of Oklahoma web site (http://moon.ouhsc.edu/jgeorge/DITP.html)
Mekanisme Penyebab Drug Induced Trombocytopenia

Klasifikasi
Mekanisme
Kejadian
Contoh obat
Hapten-dependent antibody
Hapten menyambung secara kovalen pada membrane protein dan menginduksi obat dengan respon imun spesifik
Sangat cepat
Penisilin, Kemungkinan beberapa antibiotic sefalosporin
Kuinin
Obat menginduksi antibodi yang mengikat ke membrane protein dalam keadaan obat terlarut
26 dari satu juta pengguna kuinin per minggu, mungkin lebih sedikit kasusnya pada obat lainnya
Kuinin, sulfonamide, anti-inflamasi nonsteroid (AINS)
Obat tipe Fiban
Obat bereaksi dengan GP IIb/IIIa untuk menginduksi adanya perubahan bentuk (neoepitop) obat
0,2-0,5 %
Tirofiban, eftifibatide
Obat-antibodi spesifik
Antibody mengenali komponen murin dari fragmen Fab untuk membrane trombosit GP IIIa
0,5-1,0 % setelah paparan, 10-14% setelah paparan kedua
Abciximab
Autoantibodi
Obat menginduksi antibody yang bereaksi dengan trombosit autologi dalam kehilangan obat
1,0% dengan emas, sangat cepat prokainamida dan obat lainnya.
Garam emas, prokainamida
Kompleks imun
Obat mengikat pada platelet factor 4 (PF4), memproduksi kompleks imun untuk antibody yang spesifik, kompleks imun mengaktifkan trombosit melalui reseptor Fc
3-6 % diantara pasien diterapi dengan heparin selama 7 hari, cepat dengan heparin berat molekul rendah
Heparin

(Aster, 2007)

Kriteria Diagnosis Drug Induced Trombocytopenia:

1. Terapi dengan obat kandidat mendahului terjadinya trombositopenia dan setelah terapi dihentikan, jumlah trombosit menjadi normal dan hal ini menetap.
2. Obat kadidat adalah satu-satunya obat yang diberikan sebelum onset trombositopenia, atau jika obat lain terus diberikan setelah penghentian obat kandidat jumlah trombosit tetap normal.
3. Penyebab trombositopenia lain sudah disingkirkan.
4. Trombositopenia akan kembali terjadi jika obat kandidat diberikan lagi.

Tingkatan Bukti

I (Definite) Pasti = jika kriteria 1,2,3,4 terpenuhi
II (Probable) = jika kriteria 1,2,3 terpenuhi
III (Possible) = jika hanya kriteria 1 terpenuhi
IV (Unlikely) = jika kriteria 1 pun tidak terpenuhi.
(George, et al. 1998, 2007; Rahajuningsih D Setiabudy, 2007).

Kuinin
Kuinin merupakan obat yang digunakan untuk mengobati penyakit malaria dan kram otot. Sedangkan kuinidin digunakan sebagai pengobatan terhadap cardiac arrhythmia. DIT akibat kuinin terjadi bukan pada pemberian pertama, tetapi setelah pemakaian berulang-ulang. Gambaran klinis DIT akibat kuinin seperti perdarahan di tungkai bawah, petekia, dan perdarahan pada daerah mukosa. Perdarahan intracranial dan intraperitoneal jarang dijumpai (Rahajuningsih, 2007).

Antagonis Glikoprotein (GP) IIb/IIIa
GP II b/IIIa merupakan reseptor fibrinogen dalam proses agregasi trombosit maka obat ini antagonis terhadap reseptor tersebut sehingga menghambat proses agregaso trombosit sehingga dapat mencegah terjadinya thrombosis. Obat ini bekerja secara kompetitif dalam menghambat ikatan antara fibrinogen ke GP IIb/IIIa. Ada tiga macam obat jenis ini yang sedang dikembangkan di Amerika Serikat, yaitu abciximab, tirofiban, dan eptifibatide. Obat tirofiban dan eptifibatide diduga mengakibatkan perubahan pada glikoprotein begitu berikatan dengan GP IIb/IIIa. Perubahan yang terjadi menyebabkan ekspresi dan antigen baru yang dinamakan ligand-induced binding sites (LIBS) yang kemudian merangsang pembentukan antibodi (Rahajuningsih, 2007).

Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)
Heparin mempunyai efek antikoagulan karena meningkatkan aktivitas antitrombin untuk menetralkan thrombin dan protease serin lainnya. Gambaran klinis pada HIT, yaitu thrombosis baik pada vena maupun arteri dan dapat menimbulkan gangrene di tungkai.
Pada HIT terjadi kompleks antara antibodi dengan heparin-platelet factor 4 (PF4) akan mengikat trombosit melalui reseptor Fc sehingga mirip dengan hipotesis innocent bystander (Rahajuningsih, 2007).

Hipotesis Hapten- Ackroyd
Obat dianggap sebagai hapten di mana hapten tersebut akan membentuk ikatan kovalen dengan trombosit sehingga terbentuk kompleks antigen yang terdiri dari obat-trombosit. Selanjutnya kompleks ini akan merangsang pembentukan antibodi yang dapat mengenali dan mengikat tombosit dan akan didestruksi oleh RES sehingga terjadi trombositopenia (Rahajuningsih, 2007).

Teori Innocent Bystander oleh Miescher dan Schulman
Teori ini merupakan teori bantahan dari hipotesis hapten Ackroyd setelah Miescher dan Schulman melakukan penelitian pada quinine-induced thrombocytopenia. Menurut Schulman ikatan antara obat dengan trombosit bersifat lemah dan mudah terlepas dengan pencucian. Selain obat itu bebas yang berlebih tidak dapat menghambat pengikatan antibody dengan trombosit. Oleh karena itu, Schulman mengusulkan teori innocent bystander. Teori ini mengungkapkan bahwa obat berikatan erat dengan protein plasma dan merangsang pembentukan antibodi. Kompleks imun yang antara antibody-antigen (obat-protein plasma) akan diabsorbsi oleh trombosit secara non spesifik melalui reseptor Fc dan kemudian trombosit ini dihancurkan oleh RES.
Namun akhir-akhir ini terdapat bukti yang menentang teori ini karena antibody mampu mengenali glikoprotein pada membran trombosit serta mengikat trombosit melalui Fab dan bukan melalui Fc. Kecuali mungkin pada trombositopenia akibat penicillin dosis tinggi, karena obat golongan tersebut mampu membentuk ikatan kovalen dengan membran trombosit sehingga trombositopenia terjadi menurut mekanisme hapten (Rahajuningsih, 2007)

D. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)

Definisi
ITP merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendothelial akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari IgG.
Patofisiologi dan patogenesis
Sindrom ITP disebabkan oleh trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi trombosit spesifik (IgG) yang kemudian akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Faktor yang memicu produksi autoantibodi belum diketahui, namun kebanyakan pasien mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan trombosit. Autoantibodi terbentuk karena adanya antigen yang berupa kompleks glikoprotein IIb/IIIa.
Sel penyaji antigen (makrofag) akan merusak glikoprotein IIb/IIIa dan memproduksi epitop kriptik dari glikoprotein dari trombosit lain. Sel penyaji antigen yang teraktifasi mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan bantuan konstimulasi dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif antiglikoprotein Ib/IX antibodi dan meningkatkan produksi antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi oleh B-cell clone 1.
Dengan kata lain, destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen (makrofag) akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang cukup yang akan terus meyelubungi trombosit, yang pada akhirnya kan menyebabkan trombositopenia. Masa hidup trombosit pada ITP memendek berkisar antara 2-3 hari sampai beberapa menit.
Gejala Klinis
- ITP akut
- Sering dijumpai pada anak-anak dengan infeksi dan penyakit saluran nafas yang disebabkan oleh virus sebagai awal terjadinya perdarahan berulang
- Manifestasi perdarahan ringan dan jarang adanya splenomegali.
- ITP kronis
- Manifestasi perdarahan berupa petekia, purpura, ekimosis
- Episode perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu
- Perdarahan SSP jarang terjadi tetapi jika terjadi bersifat fatal
- Splenomegali dijumpai pada <10% kasus
- Hubungan antara jumlah trombosit dan gejala antara lain bila:
· AT >50.000/μL asimptomatik
· AT 30.000-50.000/μL terdapat luka memar/ hematom
· AT 10.000-30.000/μL terdapat perdarahan spontan, menoragia, dan perdarahan memanjang bila ada luka
· AT<10.000/μL terjadi perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gastrointestinal, genitourinaria)
Diagnosis
- AT 10.000-50.000/μL
- Filem darah menunjukkan penurunan jumlah trombosit
- Sumsum tulang memperlihatkan jumlah megakariosit normal atau meningkat sebagai usaha kompensasi terhadap destruksi trombosit
- Kadar trombopoetin tidak meningkat
- Tes sensitif menunjukkan IgG antitrombosit pada permukaan trombosit atau dalam serum
Penatalaksanaan
a. Terapi untuk mengurangi proses imun sehingga mengurangi perusakan trombosit
- Terapi kortikosteroid, yang berfungsi untuk mengurangi aktivitas makrofag sehingga mengurangi destruksi trombosit, mengurangi pengikatan IgG oleh trombosit, serta menekan sintesis antibodi
- Pemberian prednison 60-80 mg/hari kemudian diturunkan perlahan-lahan, untuk mencapai dosis pemeliharan (<15 mg/hari). Sekitar 80% kasus mengalami remisi setelah terapi steroid.
- Jika dalam 3 bulan tidak memberi respon pada kortikosteroid (AT < 30.000/μL) atau perlu dosis pemeliharaan yang tinggi maka diperlukan:
· Splenektomi
· Obat-obat imunosupresif: vincristine, cyclophospamide, azathioprim
· Pemberian Ig anti G 70μg/kg
b. Terapi supportif, terapi untuk mengurangi pengaruh trombositopenia
- Pemberian androgen (danazol)
- Pemberian high dose immunoglobulin (IgIV 1 mg/kg/hari selama 2 hari berturut-turut) untuk menekan fungsi makrofag dan meningkatkan AT dengan cepat.
- Pemberian metil prednisolon jika pasien resisten terhadap prednison
- Transfusi konsentrat trombosit hanya dipertimbangkan pada penderita dengan risiko perdarahan akut
Preventif
- Membatasi gerakan fisik
- Mencegah perdarahan akibat trauma
- Menghindari obat penekan fungsi trombosit
Prognosis
- Pada anak-anak 89% sembuh, 54% sembuh dalam 4-8 minggu, 2% meninggal
- Pada orang dewasa 64% sembuh, 30% penyakit kronik, 5% meninggal
- Bila pasien tidak mengalami perdarahan dan memiliki jumlah trombosit diatas 20.000/μL, harus dipertimbangkan untuk tidak memberikan terapi karena banyak pasien trombositopenia kronik yang parah dapat hidup selama dua sampai tiga dekade.

Purpura Trombositopenia berhubungan dengan infeksi
Trombositopenia akibat infeksi pada beberapa keadaan mempunyai hubungan dengan produksi berkurang dan meningkatnya penghancuran trombosit. Peningkatan penghancuran trombosit pada penyakit infeksi, secara keseluruhan tergantung penyebabnya dan diketahui akibat pengaruh imun dengan mekanisme yang belum jelas.
(Bambang Pernomo, 2005; Ibnu Purwanto, 2006; I Made Bakta 2006)

F. Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS)
HUS merupakan penyakit yang tidak umum terdiri dari anemia hemolitik mikroangiopati, trombositopenia, dan kegagalan ginjal karena mikroangiopati (dengan penurunan filtrasi glomerylus, proteinuria, dan hematuria). Penyakit ini hampir sama dengan Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP). Penyebab penyakit ini belum diketahui. HUS sering terjadi setelah infeksi tambahan penyakit diare dengan Shigella, E. Coli strain O157: H7, agen virus. Pada orang dewasa HuS ini dipercepat oleh penggunaan estrogen atau masa post partum.
Tanda dan gejala klinis HUS ditemukan adanya anemia, perdarahan, dan kegagalan ginjal. Pada HUS tidak ada manifestasi neurologis yang membedakannya dengan TTP. Untuk diagnosis HUS, pada umumnya pasien didahului dengan diare sebelum mengalami HUS. Penemuan hasil lab ditemukan anemia hemolitik mikroangiopati, trombositopenia (biasanya tidak berat). Pada apusan darah tepi didapatkan fragmentasi eritrosit dan pada biopsi ginjal adanya kelainan. (Stephen J. Mc Phee dan Maxine A. P., 2007)










BAB III
DISKUSI DAN PEMBAHASAN

A. Patofisiologi Tanda dan Gejala Klinis Pasien

Pada pasien terdapat adanya bercak-bercak hitam setelah panas dan minum obat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya penurunan jumlah trombosit (< 100.000/µl) sehingga pasien tersebut dapat dikatakan mengalami trombositopenia. Adapun bercak hitam pada pasien dapat disebabkan oleh adanya trombositopenia tersebut. Bercak hitam tersebut merupakan perdarahan pada kulit dapat berupa petekia, purpura, ekimosis, dan hematoma. Tetapi pada kasus ini, penulis tidak dapat mendeteksi apa tipe perdarahan pada pasien dikarenakan tidak adanya data mengenai ukuran dan konsistensi warna bercak hitamnya. Bercak hitam ini merupakan perdarahan lokal dikarenakan adanya eritrosit yang keluar ke jaringan karena trauma atau manifestasi patologis hemostatis yang disebabkan oleh penurunan jumlah trombosit. Bercak hitam ini juga kemungkinan merupakan manifestasi reaksi alergi pasien terhadap obat yang diberikan yaitu obat puyer dan tablet amoxyllin di mana bercak hitam tersebut muncul setelah 2 hari minum obat tersebut. Berdasarkan informasi yang didapatkan bahwa amoxylin merupakan derivat semisintetik dari amphicylin yang efektif melawan spektrum bakteri gram positif dan gram negatif yang memberikan efek samping yaitu reaksi hipersensitivitas/alergi, anafilaksis, dan dapat juga menyebabkan gangguan darah seperti anemia, trombositopenia, eosinofilia, serta leukopenia. Amoxyllin secara spontan membentuk hapten (determinan antigen dan dapat mengikat antibodi) yang segera berikatan dengan protein carrier. Oleh karena itu, apabila trombosit menyerap obat dari plasma maka trombosit akan dilapisi oleh antigen dan menimbulkan pembentukan Ig dan kerusakan sitotoksik. Reaksi sitotoksik juga disebut sebagai reaksi hipersentivitas tipe 2. Jadi, adanya kemungkinan pasien mengalami hal tersebut.
Pasien mendapatkan obat puyer dan tablet amoxyllin sebagai terapi pada panas dan pilek yang dialami pasien. Panas dan pilek pada pasien mungkin disebabkan oleh adanya infeksi virus Influenza. Apabila tubuh mengalami infeksi suatu mikroorganisme maka tubuh akan meningkatkan metabolisme tubuh untuk mengompensasi sel atau jaringan tubuh yang terserang dan melawan infeksi tersebut sehingga menimbulkan panas tubuh. Panas pada pasien tidak ditemukan lagi setelah mendapatkan obat puyer dan tablet amoxyllin. Hal ini mungkin dalam obat puyer tersebut terdapat acetaminophen (paracetamol) untuk menurunkan panasnya. Pilek yang masih ada setelah pemberian obat pada pasien kemungkinan disebabkan oleh obat amoxyllin di mana obat tersebut memiliki resistensi terhadap influenza (Katzung, 1998).
Trombositopenia pada pasien dapat disebabkan oleh DIT, ITP, maupun anemia yang disertai perdarahan. Obat yang menyebabkan DIT pada pasien kemungkinan oleh amoxyllin atau ant- inflamantory nonsteroid (AINS) yang terdapat pada obat puyer pasien. Amoxycillin yang merupakan golongan penisillin dianggap sebagai hapten yang akan membentuk ikatan kovalen dengan trombosit sebagai kompleks antigen. Hal ini akan merangsang pembentukan antibody yang akan mengenali dan mengikat trombosit kemudian difagosit oleh RES sehingga menyebabkan trombositopenia. AINS dapat menginduksi antibodi pada membran protein trombosit sehingga akan merangsang untuk didestruksi oleh RES dan menyebabkan trombositopenia. Penyebab ITP pada trombositopenia dapat disebabkan oleh infeksi virus influenza yang kemungkinan terjadi juga pada pasien ini. Infeksi ini dapat memicu pembentukan autoantibodi IgG yang melapisi trombosit dan merangsang untuk didestruksi oleh RES sehingga trombositopenia.
Eosinofilia pada pasien kemungkinan disebabkan oleh adanya reaksi alergi pada pasien atau infeksi virus. Jumlah basofil normal atau tidak meningkat kemungkinan dikarenakan basofil dalam melawan allergen berubah terlebih dahulu sel mast yang masuk ke jaringan-jaringan sehingga menimbulkan reaksi alergi oleh basofil lambat.
Jumlah trombosit dan kadar hematokrit sedikit menurun setelah penghentian obat selama 3 hari dapat disebabkan masa hidup trombosit dalam sirkulasi sekitar 10 hari dan adanya peningkatan destruksi trombosit sehingga 3 hari tidak cukup untuk menilai apakah adanya drug induced thrombocytopenia pada pasien. Selain itu juga bahwa pembentukan trombosit (trombopoesis) berlangsung sekitar 7-10 hari. Pada pasien terdapat anemia sedang yang penulis belum mengetahui penyebabnya.

B. Penetapan Diagnosis atau Diagnosis Banding

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien,kami menetapkan beberapa diagnosis banding, diantaranya trombositopenia yang disebabkan oleh DIT, ITP akibat infeksi virus, dan anemia perdarahan. Trombositopenia yang disebabkan oleh DIT pada pasien ditunjukkan dengan terjadinya trombositopenia setelah pemberian obat dan adanya gejala perdarahan berupa bercak hitam serta adanya reaksi alergi yang ditandai eosinofilia. Pasien mengalami DIT level III (possible) di mana hanya terdapat kriteria 1 (trombositopenia terjadi setelah pemberian obat dan akan membaik setelah pengobatan diberikan). Namun kriteria 1 pada pasien perlu ditinjau kembali dan sebaiknya pemeriksaan jumlah trombosit pasca penghentian obat dilakukan setelah 10 hari dikarenakan masa trombopoesis sekitar 7-10 hari. Jadi penurunan jumlah trombosit pada pasien setelah 3 hari penghentian obat adanya kemungkinan belum mencirikan pengaruh obat pada masa trombopoesis sudah menghilang. Sedangkan untuk kriteria 2, 3, 4 tidak ditemukan pada pasien pada skenario.
ITP akibat infeksi virus dapat dilihat dari adanya gejala perdarahan (bercak hitam), panas, pilek, dan eosinofilia. Infeksi virus ini kemungkinan disebabkan oleh virus influenza sehingga kemungkinan pasien mengalami ITP tipe akut sesuai tinjauan pustaka yang didapatkan penulis.
Trombositopenia yang disebabkan anemia perdarahan pada pasien tersebut mungkin bisa terjadi. Hal ini ditandai adanya penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit. Namun kemungkinan penyebab tersebut sangat kecil dikarenakan pada pasien sesuai skenario tidak ditemukan gejala anemia.

C. Pemeriksaan Penunjang Penetapan Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis secara pasti DIT pada pasien diperlukan beberapa tindakan maupun pemeriksaan penunjang yaitu:
- Obat pada pasien dihentikan dan dilakukan pemeriksaan jumlah trombosit setelah 10 hari.
- Terapi obat yang diberikan pada pasien hanya obat yang bersangkutan
- Penyingkiran penyebab trombositopenia lainnya
- Pemeriksaan antibodi terhadap glikoprotein trombosit, misalnya dengan modified antigen-capture enzyme linked immunosorbent assay (MACE) dan monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA).

Pemeriksaan penunjang penetapan diagnosis ITP akut pada pasien dapat dilakukan dengan:
- Pemeriksaan yang menunjukkan adanya perdarahan dan hemolisis.
- Apusan darah tepi : giant trombosit.
- Biopsi sumsum tulang: sumsum tulang normal dengan jumlah megakariosit normal atau meningkat.
- Waktu perdarahan normal.
- Jumlah trombosit dalam sirkulasi paling sering antara 10.000-50.000/mm3.
- Adanya antiplatelet IgG pada permukaan trombosit atau dalam serum pada pemeriksaan antibodi IgG.
- Pemeriksaan adanya infeksi virus melalui pemeriksaan feses.
- Anamnesis lebih lanjut mengenai riwayat perdarahan.

Pemeriksaan penunjang penetapan diagnosis anemia perdarahan pada pasien dapat dilakukan dengan:
- Pemeriksaan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit.
- Tanda-tanda hemolisis: penurunan masa hidup eritrosit, peningkatan katabolisme heme.
- Pemeriksaan waktu perdarahan.
- Anamnesis mengenai riwayat perdarahan dan penyebabnya.

D. Penatalaksanaan dan Pencegahan

Penatalaksanaan pada pasien dapat dilakukan dengan penghentian obat dan dilakukan evaluasi selama 7-10 hari ke depan. Pencegahan pada pasien dapat dilakukan dengan menghindari faktor penyebab adanya perdarahan baik intern maupun ekstern, menghindari konsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan trombositopenia, dan mengkonsumsi bahan makanan atau pun suplemen yang dapat meningkatkan hitung trombosit.

























BAB IV
SIMPULAN DAN SARAN


A. Simpulan

1. Bercak hitam pada pasien akibat perdarahan kulit yang kemungkinan disebabkan oleh trombositopenia dan reaksi alergi obat.

2. Penyebab trombositopenia pada pasien belum dapat ditegakkan namun ada beberapa diagnosis banding pada pasien, yaitu drug induced thrombocytopenia (DIT), immune thrombocytopenia purpura (ITP) akut akibat infeksi virus influenza, dan anemia perdarahan. Unuk menentukan diagnosis lebih lanjut perlu dilakukan pemeriksaan penunjang dan penghentian obat untuk evaluasi DIT.

3. Penatalaksanaan pada pasien dapat dilakukan dengan penghentian obat dan dilakukan pemeriksaan hitung trombosit selama 7-10 hari ke depan untuk evaluasi DIT.

4. Pencegahan pada pasien dapat dilakukan dengan menghindari faktor penyebab adanya perdarahan baik intern maupun ekstern, menghindari konsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan trombositopenia, dan mengkonsumsi bahan makanan atau pun suplemen yang dapat meningkatkan hitung trombosit.

B. Saran

1. Sebaiknya pasien diedukasi untuk menghindari factor penyebab terjadinya perdarahan dan menghindari konsumsi obat-obatan penyebab trombositopenia.

2. Sebaiknya skenario diberikan informasi tentang riwayat perdarahan pasien, atau hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium secara lengkap.

3. Sebaiknya pada skenario diberikan informasi mengenai isi obat puyer yanbg diberikan pada pasien sehingga membantu dalam mengevaluasi adanya DIT.
















DAFTAR PUSTAKA

Aster R. Drug-induced thrombocytopenia. In: Michelson AD, ed. Platelets. New York: Academic Press, 2007: 887-902.

Aster, Richard H; Daniel W. Bougie. Drug-Induced Immune Thrombocytopenia. N Engl J Med 2007; 357: 580-7.

Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Hoffbrand,A.V., Pettit,J.E., Moss, P.A.H. 2005. Kapita Selekta Hematologi edisi 4. Jakarta: EGC.

Kasper, Dennis L. 2005. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Sanfrancisco: McGrawhill.

Katzung, Bertram G. 1998. Farmokologi Dasar dan Klinik Edisi IV. Jakarta: EGC.

Kjeldsberg, Carl R.; John Swanson. Platelet Satellitism. In: Bloods. Utah: Grune and Stratton Inc., June 1974; 43: 831-836.

Permono, Bambang dkk. 2005. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbi IDAI.

Phee, Stephen J. Mc, Maxine A. Papdakis. 2007. Current Medical Diagnosis & Treatment 46th ed. Sanfrancisco: McGrawhill.

Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit edisi 6. Jakarta: EGC.

Purwanto, Ibnu. 2006. Purpura Trombositopenia Idiopatik. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi IV.Jakarta: Pusat Penerbit Departemen IPD FKUI.

Setiabudy, Rahajuningsih D. 2007. Hemostatis dan Trombosis. Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 1989. Ilmu Kesehatan Anak I. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI.

Tim Penyusun. 2007. Buku Pedoman Mahasiswa: Blok IV Hematologi. Surakarta: Unit Pengembangan Pendidikan FK UNS.

Warkentin TE. Thrombocytopenia due to platelet destruction and hypersplenism. In: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al., eds. Hematology: basic principles and practice. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005: 2305-25.

Widmann, Frances K. 1995. Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Edisi 9. Terj. : Gandasoebroto, et al. Jakarta: EGC.
Yuwono. 1998. Hitung Trombosit. In: Pangantar Analisa Laboratorium Patologi Klinik I. Surakarta: UNS.
LAMPIRAN


Daftar obat yang sering menyebabkan terjadinya trombositopenia

1. Golonga Kuinin atau Kuinidin : Kuinin, Kuinidin
2. Heparin : Regular unfractionated heparin, heparin berat molekul rendah
3. Garam emas
4. Antimony containing drugs : Stibophen, Sodium stibogluconate
5. Antimikroba
- Sefalosporin (sefamandazol, Sefotetan, Seftazidin, Sefalotin)
- Siprofloxacin
- Clarithromycin
- Fluconazole
- Fusidic acid
- Gentamicin
- Nilidixic acid
- Penicillin (Ampicillin, Apalcillin, Methicillin, Meziocillin, Penicillin Piperacillin)
- Pentaminide
- Rifampin
- Golongan sulpha (Sulfamethoxazole, Sulfamethoxypyridazine, Sulfisoxazole)
- Suramin
- Vancomycin
6. Obat anti-inflamasi
- Acetaminophen
- Salisilat (Aspirin, Diflunisal, Sodium amiosalisilat, Sulfasalazin)
- Diklofenak, Fenoprofen, Ibuprofen, Indomethacin, Meclofenamate, Mefanamic acid
- Naproxen, Oxyphebutazone, Phenylbutazone, Piroxicam Sulindac
- Tolmetin
7. Pengobatan jantung dan diuretic
- Digoxin, Digitoxin, Amiodaron, Prokainamid, Alprenolol, Oxyprenolol, Captopril, Diazoxide, Alpha-methyldopa Acetazolamide, Chlorothiazide, Chlorthalidone, Furosemide Hydrochlorothiazide, Sprinolakton
8. Benzodiazepines (Diazepam)
9. Anti-epileptic drugs (Carbamazepine, Phenytoin, Valproic acid)
10. H2-antagonists : Cimethidine, Ranitidine
11. Sulfonylurea drugs (Chlorpropamid, Glibenclamide)
12. Iodinated contrast agents
13. Retinoids (Isotretinoin, Etretinate)
14. Anti-histamin (Antazoline, Chlorpheniramine)
15. Illicite drugs (Cocaine, Heroin, Qunine containment)
16. Anti-depresan (Amitriptyline, Desipramine, Doxepin, Imipramine, Mianserine)
17. Miscellaneous drugs (Tamoxifen, Actinomycin-D, Aminoglutethimide, Danazole, Desferrioxamine, Levamizole, Lidocaine, Morphine, Papaverine, Ticlopidine)

(Rahajuningsih D. Setiabudy, 2007)