Thalassemia

Pendahuluan
Thalassemia merupakan penyakit herediter yang mempunyai karakteristik penurunan sintesis rantai globin. Penurunan sintesis rantai globin membuat penurunan produksi hemoglobin sehingga menyebabkan anemia hipokromik mikrositik karena defek pada hemoglobonisasi eritrosit. Thalassemia bisa berkembang menjadi anemia hipoproliferative, anemia hemolitik, dan anemia dengan hemoglobin abnormal.

Hemoglobin pada orang dewasa yang normal pada sirkulasi terdiri dari 98% HbA. HbA dibentuk oleh tetramer- 2 rantai a dan 2 rantai b- dan biasa disebut a2b2. Dua copy gen yang mengkode a-globin terletak pada kromosom 16. Sedangkan gen yang mengkode b-globin terletak pada kromosom 11 yang juga mengkode b-like globin, rantai d dan gama(g). Tetramer a2d2 disebut HbA2, yang menyusun 1-2% Hb dalam sirkulasi. Sedangkan tetramer a2g2 disebut HbF, yang menyusun hemoglobin fetus dan pada orang dewasa jumlahnya kurang dari 1%.

a-Thalassemia terjadi delesi pada gen yang mengkode sintesis a-globin. Semua hemoglobin dewasa mengandung alfa globin sehingga akan terjadi penurunan pada HbA2, HbA dan HbF. Sehingga pada a-thalassemia yang berat akan terbentuk tetrame B4 yang disebut HbH.

Table 13–4. a-Thalassemia syndromes.

a-Globin Genes
Syndrome
Hematocrit
MCV
4
Normal
Normal

3
Silent carrier
Normal

2
Thalassemia minor
28–40%
60–75 fL
1
Hemoglobin H disease
22–32%
60–70 fL
0
Hydrops fetalis



b-thalasemia lebih banyak disebabkan oleh point mutasi daripada delesi. Akibat mutasi ini adalah pembentukan rantai yang prematur, gangguan transmisi RNA dan yang pada akhirnya membuat penurunan produksi rantai beta. Mutasi bisa bersifat tunggal atau heterogen yang diperlihatkan pada tabel dibawah ini. Pada penurunan sintesis rantai beta akan terjadi kelebihan rantai alfa yang bersifat tidak stabil dan akan menjadi presipitat, yang berakibat pada membran sel menjadi tidak stabil. Sehinngga hal ini akan menyebabkan hemolisis intramedular dan perifer. Tulang belakan akan menjadi hiperplastik untuk mengkompensasi anemia, dan inefektif eritropoiesis akan menyebabkan eritroid sel hemolisis di intrameduler. Pada kasus yang berat akan terjadi ekspansi sel-sel eritroid pada sumsum tulang yang bisa menyebabkan deformitas yang patologis, osteopenia dan patologik fraktur.

Manifestasi klinik

Tanda-tanda dan gejala.
Thalassemia alfa kebanyakan diderita oleh penduduk dari southeast asia dan china serta sedikit orang berkulit hitam. Normalnya, orang dewasa mempunyai 4 copy a-globin. Ketika hanya mempunyai 3 copy saja maka penderita tetap dalam keadaan normal (silent carier). Ketika hanya mempunyai 2 copy saja maka pederita seperti ini dinamakan thalassemia trait, salah satu dari thalassemia minor. Pasien seperti ini mempunyai penampakan klinik yang normal, dengan anemia mikrositik ringan. Ketika hanya mempunyai 1 a-globin saja, pasien dinamakan HbH disease. Pada pasien sering ditemukan reveal pallor dan splenomegali. Walaupun dalam keadaan normal tidak memerlukan transfusi, namun dalam keadan eksaserbasi hemolitik yang bisa disebabkan oleh infeksi atau stress yang lain transfusi sangat diperlukan.

Thalassemia beta sebagian besar diderita oleh orang suku mediterania(italia, yunani) dan lebih sedikit pada orang cina, asia dan kulit hitam. Pasien dengan homozigous thalassemia-b termasuk thalassemia mayor. Ketika menyerang bayi pada awalnya bayi tersebut masih normal, namun ketika sudah lebih dari 6 bulan akan menampakkan gejala anemia yang berat sehingga membutuhkan transfusi. Beberapa masalah klinik yang terjadi pada penderita ini antara lain kegagalan pertumbuhan, deformitas tulang, hepatosplenomegali, dan ikterik. Masalah klinik tersebut bisa diatasi dengan pemberian transfusi, tetapi transfusi yang berlebihan akan menyebabkan kelebihan besi(hemosiderosis) yang bermanifetasi pada hemokromatosis, gagal hati, sirosis dan endokrinopati, biasanya muncul setelah pemberian lebih dari 100 unit. Keadaan ini muncul karena tubuh tidak dapat mengekskresi kelebihan besi akbibat transfusi sel darah merah. Sebelum ditemukan teknologi stem sel dan kelasi besi yang efektif, biasanya penderita mati pada usia 20-30 tahun akibat gagal jantung.
Pasien yang menderita thalassemia intermedia, akan menderita anemia hemolitik mikrositik tapi tidak membutuhkan transfusi kecuali jika terdapat stress. Pada pasien ini juga mungkin terjadi kelebihan besi sehingga terjadi deformitas tulang dan hepatosplenomegali. Pasien dengan heterozigot thalassemia akan menderita thalassemia minor. Diagnosis prenatal bisa dilakukan sehingga penanganan dan pencegahan sudah dapat dilakukan sejak dini.

B. Temuan Laboratorium

1. a- thalassemia trait
Pasien dengan dua gen rantai globin menunjukkan anemia ringan, dengan hematokrit antara 28%-40%. MCV menurun sedikit (60-75), dan hitung sel darah merah biasanya normal atau meningkat. Penampakan sel darah merah di perifer antara lain mikrositik, hipokromik, sel target dan akantosis. Hitung Retikulosit dan besi biasanya normal. Pada elektroforesis hemoglobin tidak menunjukkan adanya peningkatan HbA2 dan HbF serta tidak ditemukan HbH.
2. HbH disease
Pada pasien ini sudah menampakkan gejala hemolisis, dengan hematokrit antara 22%-32%. MCV sedikit turun (60-70) dan pada pengecatan sel darah merah ditemukan hipokromik, mikrositis, sel target dan poikilositosis. Hitung retikulosit meningkat. Pada elektrofosesis hemoglobin ditemukan peningkatan HbH dengan jumlah sekitar 10-40% total Hb.
3. B-Thalassemia Minor
Hematokrit pada pasien ini antara 28% dan 40%. MCV antara 55-75, dengan hitung eritrosit normal atau meningkat. Pada pengecatan darah perifer ditemukan hipokromik, mikrositik, dan target sel. Perbedaan dengan a-thalassemia adalah basopilic stippling mungkin ditemukan. Hitung retikulosit normal atau sedikit meningkat. Pada elektroforesis hemoglobin tanpak peningkatan HbA2 sampai 4-8% dan peningkatan HbF sampai 1-5%.
4. B-Thalassemia mayor
B-Thalassemia mayor menampakkan anemia yang berat, tanpa transfusi pada pasien ini hematokrit kurang dari 10% . Pengecatan darah tepi terdapat penampakan poikilositosis yang berat, hipokromik, mikrositik, sel target, basophilic stippling dan sel darah merah berinti. HbA hanya sedikit ditemukan. Beberapa HbA2 juga juga ditemukan dan sebagian besar hemoglobin adalah HbF.

Pengobatan
Pasien dengan anemia ringan(a-thalassemia trait dan b-thalassemia minor) tidak membutuhkan penanganan dan harus diidentifikasi apa jenisnya dan diberi terapi untuk mengatasi kekurangan besi. Pasien dengan HbH disease harus diberi folat, besi dan oxidative drugs seperti sulfonamides. Pasien dengan thalassemia berat penanganannya terdiri dari reguler transfusi dan suplementasi folat. Splenektomi dilakukan jika hipersplenisme menyebabkan peningkatan kebutuhan transfusi. Deferoxamine diberikan rutin sebagai kelasi besi. Deferipone merupakan kelasi besi baru yang digunakan secaa klinik di eropa dan tidak digunakan di USA. Diet rendah besi bisa memperbaiki keadaan.
Transplantasi sumsum tulang bisa menjadi pilihan terapi untuk b-thalassemia mayor.Pada anak kelebihan besi dan toksisitas organ yang kronik sering terjadi, dengan kejadian lebih dari 80% kasus.

Sumber : Current MED 2007.